Endometrium kanseri

Rahim kanseri, üreme organlarının kanserleri içinde en sık görülenidir. Elli yaş üzerindeki kadınlarda görülen bu kanser genellikle menopoz döneminden sonra ortaya çıkar. Rahim kanseri, rahim içini döşeyen endometrial hücrelerden geliştiğinden endometrial kanser olarak da adlandırılır.

Östrojen ve progesteron arasındaki dengenin bozulması endometrial kanser gelişiminde önemli rol oynar. Endometrial hücreler uzun süre yüksek dozda östrojene mağruz kalırsa kontrolsüz olarak büyümeye başlar. Önce endometrial hiperplazi ardından kanser gelişir. Progesteron ovulasyondan sonraki iki hafta süresince salınır ve endometrial hücrelerin büyümesini engeller. Ovulasyonun gerçekleşmediği olmayan kadınlarda endometrial hücreler fazla büyür,hiperplazi ve kanser gelişir.

Rahim kanserinin gelişmesinde rol oynayan risk faktörleri

  • Şişmanlık; böbreküstü bezlerinde üretilen hormonlar yağ dokularında östrojene çevrilir bu durum şişman olan kadınlarda endometrial kanser gelişme riskini arttırır.
  • Diabet ve hipertansiyon; bu hastalıkların fazla kilolu kadınlarda görülmesinin yanında diabet veya hipertansiyon problemi olan zayıf kadınlarda da endometrial kanser daha fazla görülür.
  • Hiç çocuk doğurmamış olmak; hiç çocuk doğurmamış kadınların yanında geç yaşta anne olan kadınlarda da endometrial kanser daha sık görülür.
  • Menstrual siklusların düzensiz olması; özellikle ovulasyonun gerçekleşmemesi endometrial kanser gelişme olasılığını arttırır.
  • Menopoz döneminde sadece östrojen içeren preparatlar ile hormon replasman tedavisi görülmesi; 1975 yılında sadece östrojen ile tedavi gören kadınlarda endometrial kanserin daha sık geliştiği saptanmıştır.
  • Meme kanseri tedavisi için Tamoksifen ile tedavi görmek; Tamoksifen meme kanseri nedeni ile tedavi edilen kadınlarda kanserin tekrarlamasını engellemek için kullanılır. Bu tedaviyi gören kadınlara yılda bir kez endometrial biyopsi yapılması gerekir.

Genetik faktörler rahim kanseri gelişmesinde pek rol oynamaz. Ancak şişmanlık, hipertansiyon ve diabet genetik geçişli olduğundan bu hastalıkları olan ailelerde endometrial kanserde fazla görülebilir.

Rahim kanserinin bulguları

Anormal vajinal kanama ve lekelenme rahim kanserinin en önemli bulgularıdur. Ağrı nadir bir bulgudur. Rahim kanseri erken dönemlerinden itibaren bu yakınmaya yol açtığı için erken teşhis ve tedavisi mümkündür.

Rahim kanserinin tanısı ve evrelendirme

Endometrial biyopsi ile alınan hücrelerin patolojik incelemesi sonrasında rahim kanseri tanısı konur. Fazla kanaması olan, menopoz döneminde olan veya tekrarlayan ve uzun süredir devam eden anormal kanaması olan ve rahmi büyümüş olan kadınlardan dilatasyon ve küretaj yolu ile alınan hücrelerin incelenmesi daha uygun olur. Bu yöntemle daha fazla hücre alınarak incelenebilir. Bu işlem lokal veya genel anestezi altında uygulanabilir.

Rahim kanserinin 4 evresi vardır.

  • Evre 1’de kanser sadece rahimdedir, bu evre tedavisi en kolay olan evredir.
  • Evre 2’de kanser rahim ve rahim ağzında görülür.
  • Evre 3’te kanser yumurtalıklar, rahmin etrafındaki dokular ve lenf nodlarına yayılmaya başlamıştır.
  • Son evre olan evre 4’te ise kanser metastaz yapmış yani vücudun diğer bölgelerine yayılmıştır.

Tedavi

Erken evrelerde teşhis edilen rahim kanserinin iyileşme şansı %95’tir. Histerektomi sırasında yumurtalıkların ve tüplerin de çıkartılması uygun olur. Rahim kanseri tedavisinde abdominal (karından) histerektomi tercih edilen yöntemdir. Ayrıca Lenf bezlerine yayılmın olup olmadığını anlamak için PELVİK VE PARAAORTİK LENFADENEKTOMİ de yapılmalıdır.  Abdominal histerektomi sırasında cerrah üreme organlarını değerlendirir ve tedaviyi planlar. Bazen histerektomi sonrasında radyoterapi (ışın tedavisi) önerilir. Yayılmış olan kanserlerde radyoterapi mutlaka yapılır. Radyoterapi ile amaçlanan vücutta kalmış olabilecek kanser hücrelerinin öldürülerek kanserin tekrarlamasının önlenmesidir. Radyoterapi genellikle 6 hafta sürer. Hastalarda yorgunluk ve ishal gibi şikayetlere yol açabilir.

Rahim kanseri nedeni ile histerektomi yapılmış kadınlara östrojen replasman tedavisi önerilmez. Son yıllarda histerektomi ile endometrial hücreler . çıkartıldığı için östrojen replasman tedavisinin uygulanabileceğini ve güvenli olduğunu gösteren bazı çalışmalar olmasına rağmen bu uygulama ile ilgili uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Korunma

Rahim kanserinden korunabilmek için normal kiloyu korumak, östrojen replasman tedavisi sırasında progesteron kullanmak ve anormal vajinal kanama olduğunda hemen doktora başvurarak düzenli jinekolojik kontroller yaptırmak gerekir.

 

Serviks kanseri (Rahimağzı kanseri)

Rahim ağzı rahmin vajinaya açılan boyun kısmıdır. Rahim ağzı kanseri jinekolojik kanserler içinde 2. sıklıkta görülen kanserdir.  Pap smear incelemesinin yaygınlaşması ile rahim ağzı kanserinin görülme sıklığı azalmıştır. Kanser displazi olarak adlandırılan hafif formu ile başlar ve ilerler. Anormal hücre büyümesi genellikle 25-35 yaşları arasında başlar. Bu hücreler prekanseröz (öncül kanser hücresi) olarak değerlendirilir. Zamanla bu hücreler kanser hücrelerine dönüşerek carcinoma in situ olarak adlandırılan rahim ağzının dış kısmında sınırları belli bir kanser oluşturur. Bu durum tedavi edilmediğinde rahim ağzının diğer katlarına ve diğer organlara yayılır. Erken dönemde teşhis edilebilen vakaların %95’inden fazlası iyileşebildiğinden erken teşhis ve tedavi çok önemlidir.

Rahim ağzı kanserinin nedeni HPV virusüdür ayrıca kansere yatkınlığı arttıran nedenler;

  • Çok eşlilik
  • Cinsel temasın 20 yaşından önce başlaması
  • Viral ve bakteriyal enfeksiyonlar
  • Fazla sayıda doğum yapmak
  • Sosyoekonomik düzeyin düşük olması
  • Sigara içmek
  • C vitaminive A vitamini eksikliği
  • Erkek eşin sünnetli olmaması
  • Hastanın bağışıklık sisteminin baskılanması

Rahim ağzı kanserinin klinik bulguları;

Erken evre kanserler genellikle bulgu vermez. Kanseri erken dönemde teşhis edebilmek için yıllık rutin Pap smear testi yapılması ve jinekolojik muayene gereklidir.

İlerlemiş kanserin klinik bulguları;

  • Adet kanamaları arasındaki dönemde kanama
  • Adet kanamalarının fazla olması
  • Vajinal akıntının artması
  • Cinsel ilişki sonrası kanama
  • Tek taraflı kasık ağrısı
  • Kilo kaybı
  • Kansızlık

Tanı ve Tedavi;

Hastalık bulgu vermeye başladığında çoğunlukla ilerlemiş safhadadır. Kanserin tanısı jinekolojik muayene ve alınan örneklerin patolojik incelemesi ile yapılır. Erken evre kanserlerin tedavisinde Wertheim operasyonu denilen radikal histerektomi uygulanırken, ilerlemiş kanserlerde radyoterapi ve kemoterapi tedavileri gerekir.

 

 

 

Pap Smear

Pap smear testi rahim ağzındaki prekanseröz lezyonları belirlemek için yapılan tarama testidir. Jinekolojik muayene sırasında rahim ağzından hücre sürüntüsü alınır. Bu hücreler patoloji laboratuvarlarında incelenir.

18-65 yaş arasındaki kadınlara risk faktörleri gözönüne alınarak 1-3 yıl aralarla Pap smear testi yaptırmaları önerilir.

İlk test 18 yaşında veya cinsel aktivite başladığında yapılmalıdır.

3 yıl boyunca her yıl bir kez test yapılmalıdır.

3 kez birer yıl ara ile yapılan testlerin sonucu normal geldiğinde testin hangi sıklıkta tekrarlanması gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Kadının tıbbi öyküsüne göre test 1-3 yıl ara ile tekrarlanmalıdır.

Histerektomi ile rahmi ve rahim ağzı alınmış olan kadınlarda Pap smear testi vajinal kanser konusunda fikir verir. Histerektomi öncesinde yapılmış Pap smear test sonucu normal olmayan kadınlarda vajinal kanser için risk faktörleri de göz önünde bulundurularak testin 2 yılda bir veya daha sık tekrarlanması önerilir. Bağışıklık sistemine ait bir bozukluğu olan, organ transplantasyonu yapılmış veya kemoterapi görmüş kadınlarda Pap smear testi 6 ay ara ile tekrarlanmalıdır.

Serviks (rahim ağzı) kanseri,  jinekolojik kanserler arasında görülme sıklığı ve ölüm oranları son 50 yılda belirgin olarak azalmış olsa da; halen dünya çapında önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Sıklık ve ölüm oranlarındaki azalma etkili tarama programları ve kanser öncüsü (pre-invaziv) hastalıkların etkin şekilde tedavisi ile mümkün olmaktadır.

Anormal pap-test (smear) sonuçları:

%4.5’inde ASC (ASC-US ve ASC-H),

%1.5’inde LSIL, %0.5’inde HSIL,

%0.3’ünde AGC/AIS

%0.02’sinde kanser

Hücresel  Anormalliklerde Hasta Yönetimi

 ASCUS

ASC-US pap-smear’lerde en sık rapor edilen hücresel anormalliktir (ortalama %4). ASC-US olgularının %86’sında Human Papilloma Virus (HPV) pozitiftir. Biyopsi yapıldığında ortalama %10 olguda Servikal İntraepitelyal Neoplazi (CIN) 2/3 ve %0.1-0.2 olguda serviks (rahim ağzı ) kanseri tespit edilir.

ASC-US’lu kadınların başlangıç yönetimi 3 şekilde olabilir:

  1. Direkt olarak Kolposkopi yapma,
  2. HPV-DNA testi yapma
  3. Sitoloji (smear) tekrarı (6. ve 12. aylarda)

Doğurganlık çağındaki kadınlarda önerilen başlangıç yaklaşımı HPV-DNA testi uygulanması ve HPV pozitifse kolposkopi yapılmasıdır. Eğer kolposkopi ve biopsi sonucu CIN lezyonu saptanırsa ilgili tedavisi yapılır, CIN saptanmazsa HPV pozitif olgular sitoloji (6. ve 12. aylarda)  veya HPV-DNA testi (12. ayda) ile takip edilir. Takipte ≥ ASC-US veya HPV (+) ise kolposkopi tekrarlanır, testler negatif ise rutin taramaya geçilir.

Menopoz sonrası ASC-US’lu olgularda en uygun başlangıç yaklaşımı, intra-vaginal (vajinaya uygulanan) östrojen tedavisi sonrası (tedavi tamamlandıktan 1 hafta sonra) smear tekrarı olmakla birlikte, hemen kolposkopi veya HPV-DNA testi de kabul edilebilir yaklaşımlardır.

Adölesanlarda  (≤20 y)’de yüksek kendiliğinden iyileşme (klirens) oranları nedeniyle; 12 ay sonra smear tekrarı önerilen yaklaşımdır . Adölesan LSIL’de de aynı yaklaşımda bulunulur . Bu smear’de  HSIL saptanırsa kolposkopi yapılır. ASC-US veya LSIL rapor edilirse 12 ay sonra tekrar sitoloji yapılır. Bu sefer ≥ ASC-US rapor edilirse kolposkopi uygulanır; negatif smear varsa rutin taramaya geçilir.

ASC-H

ASC-H, ASC-US’dan daha olumsuz bir durumu çağrıştırmalıdır. Bu sitolojik anormallik rapor edilen kadınlara biyopsi yapıldığında %24-94 (ort %50) oranında CIN 2/3 saptanmaktadır. Diğer taraftan bu olgularda HPV pozitiflik oranı ASC-US’a göre daha düşüktür (%60-85). Bu nedenlerle başlangıç yönetiminde HPV-DNA testi’nin rolü yoktur ve önerilen başlangıç yaklaşımı hemen kolposkopi uygulamasıdır.  Kolposkopi sonrası CIN 2/3 saptanmazsa ASC-US’da olduğu gibi sitoloji veya HPV-DNA testi ile takibe devam edilir.

LSIL

LSIL ikinci en sık (%1.5) rapor edilen sitolojik anormalliktir. Biyopside olguların yaklaşık %50’sinde CIN 1, %20’sinde CIN 2/3, %0.1’inde ise kanser saptanır. %85 olgu HPV pozitiftir. Kolposkopi (ve yönlendirilmiş biyopsi) önerilen başlangıç yaklaşımıdır. Kolposkopi sonrası CIN 2/3 saptanmazsa ASC-US ve ASC-H’da olduğu gibi sitoloji veya HPV DNA testi ile takip edilir.

LSIL’li gebelerde kolposkopi doğum sonrasına ertelenebilir. Eğer kolposkopi yapılmış ve CIN 2/3 saptanmamışsa post-partum (doğum sonrası) izleme bırakılır. Postmenopozal olgular ASC-US gibi yönetilir. Adölesanlarda ise tercih edilen yaklaşım sitolojik takiptir; sadece takipte anormallik devam ediyorsa (persistans), HSIL saptanırsa ve kanser şüphesi varsa kolposkopi yapılır.

HSIL

Ortalama HSIL sıklığı %0.5 olup bu sitolojik anormallik rapor edilen kadınların %70-75’inde CIN 2/3 ve %1-2’sinde kanser saptanır. HSIL’de önerilen başlangıç yaklaşımı hemen kolposkopi ve endoservikal küretaj’dır. LEEP yapılmak suretiyle “See & treat” (gör ve tedavi et) yaklaşımı da uygulanabilir. Kolposkopi yeterli ise ve CIN 2/3 saptanmazsa gözlem (1 yıl süreyle 6 ay aralarla kolposkopi ve sitoloji ile gözlem) ya da LEEP yolu seçilebilir (Ya da 3.bir alternatif olarak sitoloji, biopsi ve kolposkopi sonuçları tekrar gözden geçirilir). Gözlem yolu seçilmiş ise iki vizitte de negatif sitoloji elde edilirse rutin taramaya geçilir, vizitlerin herhangi birinde HSIL saptanırsa LEEP yapılır. Kolposkopi yeterli değilse mutlaka LEEP yapılmalıdır.

Gebelerde CIN 2/3 ve kanser kuşkusunda sadece kolposkopik biopsi önerilir (Endoservikal küretaj yapılmaz). Gebelerde (CIN 2/3 saptansa bile) doğuma kadar kolposkopi tekrarı gerekmez.

Adelösanlarda biyopsi-konfirme CIN 2/3 saptanmadıkça tedavi önerilmez. “Gör ve Tedavi et” yaklaşımı erişkin HSIL’in aksine adölesan HSIL’de uygun bir yaklaşım değildir.

Glandüler Hücre Anormallikleri (AGC, AIS, Adenokarsinom)

AGC, pap-smear’lerin ortalama %0.3’ünde rapor edilen sitolojik anormalliktir. Pap-smear’de AGC rapor edilen kadınların biyopsilerinde %8.5 CIN 1, %11 CIN 2/3, %3 AIS, %1.5 endometrial hiperplazi (rahim içinde anormal hücresel artış) ve %5.2 oranda kanser saptanmıştır

AGC-NOS smear’lerin ortalama %20’sinde CIN 2/3, AIS veya kanser saptanır

AGC-favor neoplasia grubunda %25-95 arasında değişmektedir.

Pap-smear’lerde AIS daha nadir olarak rapor edilmekle birlikte bu sitolojik anormallik %60 oranda endoservikal AIS, %40 oranda ise invaziv servikal Adenokanser anlamına gelmektedir. Ayrıca AIS olgularının %50’si eşlik eden skuamoz lezyona da sahiptir.

AGC sitolojisi rapor edildiğinde; eğer “Atipik Endometrial Hücreler” diye spesifize edilmiş ise endometrial ve endoservikal biopsi ile başlanır. Endometrial patoloji saptanmazsa kolposkopi yapılır. Diğer tüm kategorilerde kolposkopi ve HPV DNA testi ve  Endoservikal küretaj +/- endometrial biopsi ile başlanır . Endometrial biopsi 35 Yaş üzerinde , kanaması olanlarda ve AIS rapor edilenlerde mutlak gereklidir.

AGC-NOS rapor edilenlerde biyopside glandüler lezyon veya CIN saptanırsa uygun şekilde tedavi yaklaşımında bulunulur. Biopside lezyon (glandüler veya skuamoz) saptanmazsa HPV durumuna göre hareket edilir (HPV durumu bilinmeyenler 6 aylık aralarla toplam 4 kez yapılan sitoloji tekrarı ile takip edilir, HPV negatif olanlar 12. ayda sitoloji tekrarı ve HPV testi ile takip edilir, HPV pozitif olanlar 6. ayda sitoloji tekrarı ve HPV testi ile takip edilirler. Testlerde ASC veya daha şiddetli anormallik rapor edilirse veya HPV pozitif gelirse Kolposkopi yapılır, her iki test de negatif gelirse rutin taramaya geçilir). Eğer başlangıç sitolojik tanı AGC-favor neoplasia veya AIS ise ve biopside invaziv hastalık saptanmazsa diagnostik eksizyonel prosedür uygulanır.

Özellikle AIS olgularında tanısal eksizyonel yöntem olarak LEEP yerine soğuk konizasyon önerilir. LEEP yüksek oranda pozitif marjin (cerrahi kenar) durumu ile ilişkili bulunmuştur (AIS’li olguda marjin pozitif gelirse bu %25 rezidüel AIS ve %2 rezidüel kanser anlamı taşımaktadır). Marjin pozitif olgularda histerektomi yapmadan önce invaziv kanseri ekarte edebilmek için tekrar soğuk konizasyon önerilir. Fertilite arzusu olmayan AIS olguları histerektomi ile tedavi edilirken; fertilite arzusu olanlar 6 ay aralarla biyopsi yapılmak suretiyle takibe alınabilirler.

 

 

Wertheim operasyonu – Serviks (Rahimağzı) kanseri tedavisinde uygulanır

Uterus Sarkomlarında cerrahi tedavi

Histerektomi, metastazı bulunan olgularda bile, yoğun şikayetlerde palyasyon sağlaması bakımından tavsiye edilmektedir.

Olguların çoğu postmenopozal olmalarına rağmen bazen genç hastalarda overlerin alınması konusu gündeme gelebilir. Ovarian fonksiyonun devamında rekürrens oranının arttığı bilinen tek tümör olan endometriyal stromal sarkom haricindeki uterin sarkomlarda overlerin bırakılmasının klinik önemi yoktur. Endometriyal stromal sarkom olgularında mutlaka bilateral overlerin çıkarılması önerilmektedir.

Uterin sarkomlarda pelvik ve paraaortik lenfatik tutulum sık karşılaşılan bir durumdur. Erken evrelerde bile %35 pelvik, % 15 paraaortik lenfatik tutulum bildirilmektedir. Bu nedenle özellikle malign mikst müllerian tümör, kötü diferansiye endometriyal stromal sarkom ve leiomiyosarkom olgularında pelvik ve paraaortik lenfadenektomi yapılmalıdır.

Bazen myomektomi uygulanan genç hastalarda patoloji sonucu sarkom olarak gelebilmektedir. Myom zemininde gelişen iyi diferansiye küçük bir leiomiyosarkomda tek başına myomektomi yeterli bir tedavi olabilse de asıl tedavisi Total histerektomi dir.

Kenar

Uterus sarkomlarının tedavisi

Uterusun sarkomlarının klasik tedavisi cerrahidir. Ancak tümörün histopatolojisine ve taşıdığı prognostik faktörlere bağlı olarak radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi ilave olarak kullanılabilir.
Cerrahi tedaviden önce rutin yapılması gereken tetkikler vardır. Bunlar ;

1) Akciğer Grafisi
2) Kontrastlı Tüm Batın MR

Cerrahi tedavi sırasında yapılması gereken işlemler hemen hemen her uterin sarkom olgusunda benzer olmakla beraber, bazen tümöre ve kişiye göre bazı varyasyonlar yapılabilir. Operasyonda ilk olarak cerrahi evrelendirme yapılmalıdır. Bu amaçla

Cerrahi evreleme aşamaları

  • Batın İçinin Detaylı Değerlendirilmesi
  • Batın Sıvısından veya Yıkama Mayisinden Sitolojik İnceleme
  • TAH+BSO
  • Omentektomi
  • Pelvik ve Paraaortik Lenfadenektomi
Görsel

Uterusun Mezenkimal Tümörlerinde (Sarkomlarda) Yaklaşım şeması

Uterusun Mezenkimal Tümörlerinde (Sarkomlarda) Yaklaşım şeması

Görsel

Endometrium kanserinde tedavi şeması

Endometrium kanseri tedavisi