CIN’li olgular değerlendirilirken şu 5 ana kural düşünülmelidir

i (13)

1) Lezyonun bulunması
2) İnvazif kanserin ekarte edilmesi
3) Displazinin invazif kansere dönüşümünün engellenmesi
4) Fertilitenin devamlılığının sağlanması (gençlerde)
5) En ucuz, ancak en az morbiditeye neden olabilecek tanı ve tedavi metodlarının kullanımı.

Kolposkopide Tanı kriterleri

Görsel

Birçok kolposkopik klasifikasyon sisteminin ortaya atılmasına rağmen esas olarak lezyonla ilgili 5 kriter önemlidir
1. Damar yapısı
2. İnterkapiller mesafe
3. Yüzey şekli
4. Renk tonu ve opasite
5. Demarkasyon hattının keskinliği
Damar yapıları ve renk tonu en iyi yeşil filtre kullanılarak tesbit edilir. Patolojik bulgular için en iyi yol göstericidir. Displastik süreç başladığında punktuasyon, mozaisizm ve anormal damarlar ortaya çıkar. Anormal veya displastik epitelde, transformasyon hızlı ve kontrolsuz geliştiği için hızlı prolifere olan immatür hücrelere daha fazla rastlanır ve böylece daha önce kübik epitele destek sağlayan vasküler demetler arasındaki yarıkları kolayca doldururlar.

Interkapiller mesafenin araştırılmasında komşu normal müköz membranlardaki terminal damarlar kıyaslanır. Displastik süreç ilerledikçe bu mesafe artar. Demarkasyon hattının keskinliği asetik asitle daha da belirginleşir.
Asetobeyaz epitelin yoğunluğu dokudaki anormalliğin derecesi ile doğru orantılıdır. Diğer önemli bir nokta ise asetik asit sürülmeden beyaz görülen alanlardır.
Lökoplaki denilen bu sahalar genelde kondilomatöz değişikliklerle ilgilidir ve displastik olma zorunluluğu yoktur.
Transformasyon zonunda Normal yassı epitel yüzeyi düz bir görünümde iken kübik epitel üzüm salkımını andırır. Displastik değişikliklrin ilerlemesi ile yüzey giderek kabalaşır, nodüler, papiller ve düzensiz bir hal alır ve normal epitel ile arasında keskin bir sınır belirir. Halbuki inflamasyon ve metaplazi sahalarında güçlükle ayırt edilebilen bir sınır vardır.
Gerçek punktuasyonda ve mozaik tipte damarlaşmada olay keskin sınırlarla belirlenmiş bir saha içerisindedir. Yetersiz kolposkopi tranformasyon zonunun endoservikal kanal içerisinde derinde bulunduğu ve görülemediği durumlarda söz konusudur. Sıklıkla postmenopozal kadınlarda görülür.

Kolposkopik muayenin aşamaları

Görsel

İşlem sırasında serviks ve vagina büyütülerek görüntülenir ve tüm anormal alanlar tesbit edilir. Eğer kolposkopi yeterli ise (transformasyon zonu tümüyle incelenebiliyor ve lezyonun tüm sınırları görünebiliyorsa) bilhassa en siddetli lezyonu olduğu varsayılan lezyondan başlayarak tüm anormal sahalardan biopsi alınır.
Son 10-15 senelik sürede servikal kanser ile HPV arasındaki ilişkinin netleşmesi ve Bethesda gibi yeni sitolojik yakaşım sistemlerinin ortaya çıkması HPV enfeksiyonlarında ve premalign servikal lezyonların değerlendirilmesinde ister istemez bazı değişikliklere zemin hazırlamıştır.
Dünyadaki en iyi sitolog bile HPV enfeksiyonu ile hafif displazi arasındaki farkı söyleyemez. Ayrıca hangi tür HPV değişikliği veya displazinin progresyon göstereceği söylenemez. Ancak klinisyenler hafif displazi ile HPV doku tanısında farklı tedavi yaklaşımları uygulamaktadırlar. Birincisinde ablatif veya eksizyonel yöntemler tercih edilirken ikincisi genellikle izlenmektedir. Ama aslında bu yaklaşımlardan hangisi daha doğrudur. Gerçekten bilmemekteyiz.

Aşamalar:

Hasta bilgilendirmeli ve yazılı onay alınmalıdır.
Litotomi pozisyonunda hazırlanmalı
Dış genital organların gözlenmesi
Spekulum takılması
Pap smear (sitoloji)
Kolposkopla ilk bakış
% 3-5 ük asetik asitin kollum yüzeyine tatbiki (gerekirse tekrarlanır)
Ayrıntılı kolposkopik muayene
Schiller testi (Lugol solusyonu ile)
Direkt biopsi ve ESK (~ eksternal osdan 2 cm derinliğe kadar)
Hemostaz (Monsel solusyonu veya gümüş nitratla)
Dokümantasyon
Tavsiyeler

Kolposkopi

Görsel

Kolposkopi küçük büyütmeli bir binoküler mikroskopla alt genital traktusun gözlenmesidir.
Esas olarak anormal pap smearli hastalara uygulanır. Servikovaginal sitoloji (Pap smear) serviks kanseri ve displazileri için sık kullanılan bir tarama testi, kolposkopi ise anormal servikal sitolojisi veya anormal serviks görünümü olan hastaların araştırılması için kullanılan bir tanısal testtir ve direkt biopsi almak için anormal bölgeleri açığa çıkarır

ASCUS (Önemi belirlenemiyen atipik skuamöz hücreler)

Görsel

Tüm pap smearlerin % 5-10 unu oluşturur. Bu terminoloji jinekologları oldukça sıkıntıda bırakmaktadır. Esasen bir patolojiyi kaçırma korkusundaki sitoloğun tam tanımlayamadığı belirsiz bir antitedir. Olguların % 18-70 de displazi , % 5-10 HSİL, az bir kısmında da invazif kanser mevcuttur. Bu hastalara hemen kolposkopi, pap smear tekrarı ve HPV DNA testi veya 6 aylık aralarla smear tekrarı uygulanabilir.

Pap smearde alınan materyalin yeterli olmasıda önemlidir

Görsel
Premenopozal kadınlarda endoservikal hücrelerin görülmemesi materyalin ideal şartlarda alınmadığının bir göstergesidir. Sıkı takibi önerilir.
Postmenopozal kadınlarda ise ilave bir girişime gerek yoktur.
Enflamasyona bağlı sitolojik değişikliklerde tedavi sonrası 3 ay içinde smear tekrarı önermektedir.
Atrofik yaymalarda kolposkopi öncesi 2-4 haftalık östrojen tedavisi epitelin normale dönmesine yardımcı olur.

Bu girişim displazi ve hatta karsinom olgularında bile güvenlidir çünkü tedavi süresi kısadır ve lezyonlar serviksden daha fazla östrojen reseptörü içermezler

Pap Smear alırken hata payını azaltmak için uyulması gereken kurallar

Görsel

  • Adetten sonraki dönemde yapılması daha uygundur
  • 24-48 saat öncesinden koit yapmaması ve intravaginal tedaviler uygulamaması gerekir
  • İşlem sırasında lubrikan maddeler kullanılmamalıdır
  • Pelvik muayeneye başlamadan önce spatül, sitobraş, lam ve diğer gereçler kontrol edilmelidir.
  • Skuamokolumnar bileşke görülebiliyorsa spatül 360 derece çevrilmelidir. Yayma çok kalın olmamalı ve çok bastırarak basınçla hücrelerde harabiyet oluşturulmamalıdır.
  • Endoservikal kanaldan sitobraşla tam çevrilerek alınır, gebe kadınlarda ise serum fizyolojikle ıslatılmış pamuklu aplikatörler kullanılması tavsiye edilmektedir.
  • Yayma hızla fikse edilmelidir.
  • Yeterli klinik bulgu sitoloğa iletilmelidir (yaş, menopozal durum, hormon kullanımı, radyasyon hikayesi, displazi, malignite…)

Pap Smear

Görsel

Anormal pap smearli bir kadında sıklıkla kanser korkusu vardır. Bu sebeple kanser olasılığının az olduğu, displazi bulunması olasılığının yüksek olduğu, CIN in kanser değilde anormal hücre anlamına geldiği, CIN in basit yöntemlerle ayaktan tedavi edilebildiğinin izah edilmesi uygun olur.
Pap smearin esas rolü premalign lezyonların belirlenmesidir. Servikal displazinin karsinoma dönüşümü 2-15 yıl sürdüğü için premalign lezyonların pap smearle yakalanması invazif karsinom insidansını azaltmaktadır. HPV ün hemen hemen tüm servikal displazi ve karsinomlardan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Genital traktusa HPV nin onkojenik etkisi 20-30 lu yaşlarda, displazik oluşumlar 30-40 lı yaşlarda, invazif karsinom ise 50-60 lı yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Serviks kanserli hastaların %50 sinin son 5 sene içinde pap smear yaptırmadığı, geri kalanların ise anormal bulguları veya yalancı negatif bulguları olduğu bilinmektedir

Rahimağzı kanserinde Mikroinvazif karsinom

FIGO serviks Kanser evrelendirmesinde mikroinvazyon tanımını invazyonun 3 mm derinliği olarak belirlenmiştir Mikroinvazif karsinomda bu derinlik, lenfovasküler alana tümör hücrelerinin gelişmesi yönünden önemlidir. Örneğin invazyon derinliği 3 mm nin altında olan hastalarda pelvik lenf nodu metastaz oranı %0.4 olarak bulunmuştur. İnvazyon derinliği 3.1-5 mm olduğunda bu oran %7.3’e çıkmaktadır. Mikroinvazif karsinom vakalarında tümör genişliği (>7mm), histolojik tip, greade, multifokalite ve invazyon paterni prognostik faktörler olarak kabul edilmektedir.
Mikroinvazif karsinomu olan hastalar çoğunlukla belirti vermezler. Genel olarak rutin vaginal sitoloji ve rutin kolposkopik sırasında şüphelenilebilir. En iyi tanı metodu konizasyonla bu bölgenin geniş olarak çıkarılmasıdır. Böylece multifokal yerleşimli lezyonların atlanması önlenmiş olur. Konizasyonu müteakip yapılacak bir endosrvikal küretaj kalan dokuda tümör kalıp kalmadığı hakkında bilgi verecektir.