Pap Smear

Pap smear testi rahim ağzındaki prekanseröz lezyonları belirlemek için yapılan tarama testidir. Jinekolojik muayene sırasında rahim ağzından hücre sürüntüsü alınır. Bu hücreler patoloji laboratuvarlarında incelenir.

18-65 yaş arasındaki kadınlara risk faktörleri gözönüne alınarak 1-3 yıl aralarla Pap smear testi yaptırmaları önerilir.

İlk test 18 yaşında veya cinsel aktivite başladığında yapılmalıdır.

3 yıl boyunca her yıl bir kez test yapılmalıdır.

3 kez birer yıl ara ile yapılan testlerin sonucu normal geldiğinde testin hangi sıklıkta tekrarlanması gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Kadının tıbbi öyküsüne göre test 1-3 yıl ara ile tekrarlanmalıdır.

Histerektomi ile rahmi ve rahim ağzı alınmış olan kadınlarda Pap smear testi vajinal kanser konusunda fikir verir. Histerektomi öncesinde yapılmış Pap smear test sonucu normal olmayan kadınlarda vajinal kanser için risk faktörleri de göz önünde bulundurularak testin 2 yılda bir veya daha sık tekrarlanması önerilir. Bağışıklık sistemine ait bir bozukluğu olan, organ transplantasyonu yapılmış veya kemoterapi görmüş kadınlarda Pap smear testi 6 ay ara ile tekrarlanmalıdır.

Serviks (rahim ağzı) kanseri,  jinekolojik kanserler arasında görülme sıklığı ve ölüm oranları son 50 yılda belirgin olarak azalmış olsa da; halen dünya çapında önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Sıklık ve ölüm oranlarındaki azalma etkili tarama programları ve kanser öncüsü (pre-invaziv) hastalıkların etkin şekilde tedavisi ile mümkün olmaktadır.

Anormal pap-test (smear) sonuçları:

%4.5’inde ASC (ASC-US ve ASC-H),

%1.5’inde LSIL, %0.5’inde HSIL,

%0.3’ünde AGC/AIS

%0.02’sinde kanser

Hücresel  Anormalliklerde Hasta Yönetimi

 ASCUS

ASC-US pap-smear’lerde en sık rapor edilen hücresel anormalliktir (ortalama %4). ASC-US olgularının %86’sında Human Papilloma Virus (HPV) pozitiftir. Biyopsi yapıldığında ortalama %10 olguda Servikal İntraepitelyal Neoplazi (CIN) 2/3 ve %0.1-0.2 olguda serviks (rahim ağzı ) kanseri tespit edilir.

ASC-US’lu kadınların başlangıç yönetimi 3 şekilde olabilir:

  1. Direkt olarak Kolposkopi yapma,
  2. HPV-DNA testi yapma
  3. Sitoloji (smear) tekrarı (6. ve 12. aylarda)

Doğurganlık çağındaki kadınlarda önerilen başlangıç yaklaşımı HPV-DNA testi uygulanması ve HPV pozitifse kolposkopi yapılmasıdır. Eğer kolposkopi ve biopsi sonucu CIN lezyonu saptanırsa ilgili tedavisi yapılır, CIN saptanmazsa HPV pozitif olgular sitoloji (6. ve 12. aylarda)  veya HPV-DNA testi (12. ayda) ile takip edilir. Takipte ≥ ASC-US veya HPV (+) ise kolposkopi tekrarlanır, testler negatif ise rutin taramaya geçilir.

Menopoz sonrası ASC-US’lu olgularda en uygun başlangıç yaklaşımı, intra-vaginal (vajinaya uygulanan) östrojen tedavisi sonrası (tedavi tamamlandıktan 1 hafta sonra) smear tekrarı olmakla birlikte, hemen kolposkopi veya HPV-DNA testi de kabul edilebilir yaklaşımlardır.

Adölesanlarda  (≤20 y)’de yüksek kendiliğinden iyileşme (klirens) oranları nedeniyle; 12 ay sonra smear tekrarı önerilen yaklaşımdır . Adölesan LSIL’de de aynı yaklaşımda bulunulur . Bu smear’de  HSIL saptanırsa kolposkopi yapılır. ASC-US veya LSIL rapor edilirse 12 ay sonra tekrar sitoloji yapılır. Bu sefer ≥ ASC-US rapor edilirse kolposkopi uygulanır; negatif smear varsa rutin taramaya geçilir.

ASC-H

ASC-H, ASC-US’dan daha olumsuz bir durumu çağrıştırmalıdır. Bu sitolojik anormallik rapor edilen kadınlara biyopsi yapıldığında %24-94 (ort %50) oranında CIN 2/3 saptanmaktadır. Diğer taraftan bu olgularda HPV pozitiflik oranı ASC-US’a göre daha düşüktür (%60-85). Bu nedenlerle başlangıç yönetiminde HPV-DNA testi’nin rolü yoktur ve önerilen başlangıç yaklaşımı hemen kolposkopi uygulamasıdır.  Kolposkopi sonrası CIN 2/3 saptanmazsa ASC-US’da olduğu gibi sitoloji veya HPV-DNA testi ile takibe devam edilir.

LSIL

LSIL ikinci en sık (%1.5) rapor edilen sitolojik anormalliktir. Biyopside olguların yaklaşık %50’sinde CIN 1, %20’sinde CIN 2/3, %0.1’inde ise kanser saptanır. %85 olgu HPV pozitiftir. Kolposkopi (ve yönlendirilmiş biyopsi) önerilen başlangıç yaklaşımıdır. Kolposkopi sonrası CIN 2/3 saptanmazsa ASC-US ve ASC-H’da olduğu gibi sitoloji veya HPV DNA testi ile takip edilir.

LSIL’li gebelerde kolposkopi doğum sonrasına ertelenebilir. Eğer kolposkopi yapılmış ve CIN 2/3 saptanmamışsa post-partum (doğum sonrası) izleme bırakılır. Postmenopozal olgular ASC-US gibi yönetilir. Adölesanlarda ise tercih edilen yaklaşım sitolojik takiptir; sadece takipte anormallik devam ediyorsa (persistans), HSIL saptanırsa ve kanser şüphesi varsa kolposkopi yapılır.

HSIL

Ortalama HSIL sıklığı %0.5 olup bu sitolojik anormallik rapor edilen kadınların %70-75’inde CIN 2/3 ve %1-2’sinde kanser saptanır. HSIL’de önerilen başlangıç yaklaşımı hemen kolposkopi ve endoservikal küretaj’dır. LEEP yapılmak suretiyle “See & treat” (gör ve tedavi et) yaklaşımı da uygulanabilir. Kolposkopi yeterli ise ve CIN 2/3 saptanmazsa gözlem (1 yıl süreyle 6 ay aralarla kolposkopi ve sitoloji ile gözlem) ya da LEEP yolu seçilebilir (Ya da 3.bir alternatif olarak sitoloji, biopsi ve kolposkopi sonuçları tekrar gözden geçirilir). Gözlem yolu seçilmiş ise iki vizitte de negatif sitoloji elde edilirse rutin taramaya geçilir, vizitlerin herhangi birinde HSIL saptanırsa LEEP yapılır. Kolposkopi yeterli değilse mutlaka LEEP yapılmalıdır.

Gebelerde CIN 2/3 ve kanser kuşkusunda sadece kolposkopik biopsi önerilir (Endoservikal küretaj yapılmaz). Gebelerde (CIN 2/3 saptansa bile) doğuma kadar kolposkopi tekrarı gerekmez.

Adelösanlarda biyopsi-konfirme CIN 2/3 saptanmadıkça tedavi önerilmez. “Gör ve Tedavi et” yaklaşımı erişkin HSIL’in aksine adölesan HSIL’de uygun bir yaklaşım değildir.

Glandüler Hücre Anormallikleri (AGC, AIS, Adenokarsinom)

AGC, pap-smear’lerin ortalama %0.3’ünde rapor edilen sitolojik anormalliktir. Pap-smear’de AGC rapor edilen kadınların biyopsilerinde %8.5 CIN 1, %11 CIN 2/3, %3 AIS, %1.5 endometrial hiperplazi (rahim içinde anormal hücresel artış) ve %5.2 oranda kanser saptanmıştır

AGC-NOS smear’lerin ortalama %20’sinde CIN 2/3, AIS veya kanser saptanır

AGC-favor neoplasia grubunda %25-95 arasında değişmektedir.

Pap-smear’lerde AIS daha nadir olarak rapor edilmekle birlikte bu sitolojik anormallik %60 oranda endoservikal AIS, %40 oranda ise invaziv servikal Adenokanser anlamına gelmektedir. Ayrıca AIS olgularının %50’si eşlik eden skuamoz lezyona da sahiptir.

AGC sitolojisi rapor edildiğinde; eğer “Atipik Endometrial Hücreler” diye spesifize edilmiş ise endometrial ve endoservikal biopsi ile başlanır. Endometrial patoloji saptanmazsa kolposkopi yapılır. Diğer tüm kategorilerde kolposkopi ve HPV DNA testi ve  Endoservikal küretaj +/- endometrial biopsi ile başlanır . Endometrial biopsi 35 Yaş üzerinde , kanaması olanlarda ve AIS rapor edilenlerde mutlak gereklidir.

AGC-NOS rapor edilenlerde biyopside glandüler lezyon veya CIN saptanırsa uygun şekilde tedavi yaklaşımında bulunulur. Biopside lezyon (glandüler veya skuamoz) saptanmazsa HPV durumuna göre hareket edilir (HPV durumu bilinmeyenler 6 aylık aralarla toplam 4 kez yapılan sitoloji tekrarı ile takip edilir, HPV negatif olanlar 12. ayda sitoloji tekrarı ve HPV testi ile takip edilir, HPV pozitif olanlar 6. ayda sitoloji tekrarı ve HPV testi ile takip edilirler. Testlerde ASC veya daha şiddetli anormallik rapor edilirse veya HPV pozitif gelirse Kolposkopi yapılır, her iki test de negatif gelirse rutin taramaya geçilir). Eğer başlangıç sitolojik tanı AGC-favor neoplasia veya AIS ise ve biopside invaziv hastalık saptanmazsa diagnostik eksizyonel prosedür uygulanır.

Özellikle AIS olgularında tanısal eksizyonel yöntem olarak LEEP yerine soğuk konizasyon önerilir. LEEP yüksek oranda pozitif marjin (cerrahi kenar) durumu ile ilişkili bulunmuştur (AIS’li olguda marjin pozitif gelirse bu %25 rezidüel AIS ve %2 rezidüel kanser anlamı taşımaktadır). Marjin pozitif olgularda histerektomi yapmadan önce invaziv kanseri ekarte edebilmek için tekrar soğuk konizasyon önerilir. Fertilite arzusu olmayan AIS olguları histerektomi ile tedavi edilirken; fertilite arzusu olanlar 6 ay aralarla biyopsi yapılmak suretiyle takibe alınabilirler.

 

 

Servikal kanser taramasında Asetik asit testleri (VIA / VIAM)

Özellikle Düşük Gelirli Ülkeler İçin Alternatif  Tarama şeklidir.

High grade lezyonlar için sensitivitesi ortalama % 76 dır. Spesifitesi daha düşüktür. Sitoloji ile verifiye edilmiş çalışma sayısı çok azdır. TZ de, squamokolumnar bileşkeye yakın, iyi sınırlı, opak, asetowhite lezyonlar pozitif sonuç olarak değerlendirilir. Asetowhite alan yokluğu, iyi tanımlanamayan, translusent asetowhite alan, polip, nabothi kisti negatif sonuç olarak değerlendirilir.
Avantajları; High grade lezyonların tanısında sitoloji kadar sensitiftir. Sitolojiden daha basit ve daha kolay öğrenilebilir. Sitoloji ve HPV testlerinden daha ucuzdur. Hemen sonuç veriyor ve tek seansta tanı ve tedavi sağlıyor
Dezavantajları; Spesifitesi düşük % 70-80 dür. Pozitif test oranı yüksek % 10-35, PPV düşük % 10-30 tür. Bu nednele Over treatment sorunu vardır. Yalnızca ekto-serviksteki lezyonların tanısı içindir. Halen özellikle Hindistan, Peru, Güney Afrika gibi ülkelerde araştırma çalışmaları sürüyor. Çalışmaların çoğunda sitoloji ile konfirme edilme eksikliği vardır.
VIA+ olgularda yönetim;
• Kolposkopi ve biopsi, kolposkopik bulgulara göre tedavi, histopatolojiyi retrospektif değerlendirme.
• Kolposkopi ve biopsi, histolojik bulgulara göre tedavi.
• Magnifiye vizüel inspeksiyon (VIAM) ve biopsi sonrası hemen kryo-terapi ile tedavi.
• Kolposkopi ve buna göre tedavi.
• Hemen krio-terapi ile tedavi.

Kolposkopik biopsi alınması yöntemi

Görsel
Biposi herhangi bir dokudan incelenmek için küçük bir parça alınması demektir. Biopsi alınması herkeste hem psikolojik bir stres oluşturur hem de işlem sırasında acı duyulacağı endişesi ile korku yaratır. Ancak serviks biopsisi ağrılı bir işlem değildir. Serviks sinir lifleri açısından oldukça fakir olduğu için ağrı oluşumu söz konusu değildir.

Serviks biopsisi alınırken özel bir alet yardımı ile toplu iğne başı kadar küçük bir doku örneği alınır. Alınacak biopsinin sayısı kolposkopik bulgulara bağlıdır.

Biopsi alınması sırasında rahim kasılması olabileceğinden adet sancısına benzer hafif bir kramp olabilir.

Biopsi sonrası parça alınan alanlardan kanama olması normaldir. Bu kanama genelde bir süre bastırılarak durdurulabilir. Bu işlem sırasında kasıklarınızda çok rahatsız etmeyen bir basınç duyabilirsiniz. Kanamayı kesmek amacıyla biopsi alanlarına bazı solüsyonlar uygulanabilir. Bu solüsyonlar da ağrıya neden olmazlar ancak birkaç gün süreyle çamaşırınızda ya da pedinizde lekelenme görebilirsiniz.

Bazı durumlarda dokorunuz serviksten rahim içine doğru uzanan kanal içinden de (endoservikal kanal) biopsi alma gereği duyabilir. Bu işlem servikal biopsiye göre biraz daha ağrılı bir işlem olmakla birlikte lokal ya da genel anestezi gerektirmez.

İşlemin riskleri var mıdır?
Kolposkopi ve biopsi temelde son derece basit ve güvenli bir işlemdir. Bununla birlikte biopsi sırasında hafif kramplar ve işlemi takiben birkaç gün süreyle hafif kanama olabilir. Çok nadiren kanama aşırı miktarlarda olabilir ve ikinci bir müdahale gerektirebilir. Yine çok nadir olarak işlem sonrası enfeksiyon gelişebilir.

İşlem sonrası
Patolojik incelemeye gönderilen biopisinin sonucu genelde 2-3 gün içinde bildirilir. Eğer herhangi bir anormallik saptanmamış ise düzenli PAP smear incelemeleri ile takipler yapılır. Anormallik varlığında ise bu değişimlerin şiddetine göre lezyonun yakılması, dondurulması, LEEP işlemi ya da serviksin koni şeklinde çıkarılması (konizasyon) işlemi yapılabilir.

Uyarılar

· Biopsi yapılan günde ya da takip eden birkaç gün süreyle lekelenme tarzında hafif kanamalar olabilir.

· Kanama sırasında vajinal tampon kullanılmaz, bunun yerine ped tercih edilmelidir.

· Kanama artarsa ya da kesilmez ise doktorunuza haber vermeniz gereklidir.

· Biopsiden 2-3 hafta sonra doktorunuz sizi kontrole çağıracaktır. bu kontrole kadar cinsel ilişkide bulunmayınız.

Biopsi sonrası kanamayı durdurmak için bazı ilaçlar kullanılmış ise birkaç gün süreyle koyu renkli bir akıntınız olabilir

Kolposkopi ve biopsi nasıl yapılır?

Görsel

Öncelikle belirtilmesi gereken nokta kolposkopinin ağrılı bir işlem olmadığıdır. İşlem esnasında kolposkop vajina içine girmez. Tıpkı rutin jinekolojik muayenede olduğu gibi kişi muayene masasına yattıktan sonra vajina ve serviski gözlemeye yarayan spekulum vajinaya takılır. Daha sonra kolposkop yaklaştırılarak vizöründen serviks ve vajina incelenir.

Bu incelemede temel olarak değerlendirilen alan, serviksin dış kısmını oluşturan hücre tabakası ile rahimin içine doğru uzanan kanalı oluşturan hücre tabakasının birleştiği bölgedir. Bu alana skuamo-kolumnar bileşke ya da transformasyon alanı adı verilir. Serviks kanserleri bu bölgeden başlar. Transformasyon alanın tam anlamıyla değerlendirilememesi durumunda kolposkopi başarısız olarak kabul edilir.

Kolposkopik inceleme sırasında gözlenen önemli noktalardan birisi de servikin yüzeyindeki damarlanmalardır. Bu damarların yapısı ve dağılımı kanser varlığı konusunda ipuçları verebilir.

Daha sonra serviskse pamuklu bir çubukla %5’lik asetik asit sürülür. Bu işlem bazı hastalarda hafif bir yanmaya neden olabilse de ağrılı bir işlem değildir. Anormal hücre barındıran kısımlar asetik asit uygulamasından sonra beyaz renk alırlar. Bu alanlara acetowhite alanlar adı verilir. Sınırları belirgin ve keskin olan, daha beyaz olan ve daha kalın göürlen alanlarda hastalık daha şiddetlidir.

Kolposkopinin amacı biopsi alınacak alanları belirlemek olduğundan asetik asit ile beyaza boyanan alanlardan biopsi alınması gerekir.

Asetik asidin etkisi çok kısa sürelidir. Bu nedenle kolposkopinin uzun sürmesi durumunda her 5 dakikada bir asetik asit uygulanması gerekli olabilir.

Asetik asit uygulaması ile beyaza boyanan süpheli alan saptanamayan durumlarda ya da doktorun gerekli gördüğü şartlarda Lugol solüsyonu adı verilen bir iyot solüsyonu ile de inceleme yapılabilir. Buna Schiller testi adı verilir. Bu kez Lugol solüsyonu ile boyanmayan alanlar anormal olan ve biopsi alınması gereken alanları belirler.

Asetik asit ve Lugol solüsyonu ile anormal alan saptanmaması durumunda ise doktorunuz tedbir olarak yine de biopsi alabilir. Böyle bir durumda serviskte saat 12, 3, 6 ve 9 hizalarından 4 adet biopsi alınarak işlem tamamlanır.

HPV tanısı

Görsel

Muayene sırasında siğiller görülebilir. Pap Smear incelemesi için rahim ağzından alınan örneklerde virüse ait genetik materyal de tespit edilerek HPV enfeksiyonlarının tanısı kesinleştirilebilir. Pap Smear incelemelerinde anormal hücreler saptanırsa rahim ağzından biyopsi örneği alınarak kanser yönünden araştırılır.

HPV enfeksiyonları birden fazla cinsel eşi olanlar, erken yaşta cinsel aktiviteye başlayanlar ve cinsel temas yolu ile bulaşan diğer enfeksiyonları taşıyanlarda daha sık görülür. HPV enfeksiyonlarının önlenmesinde cinsel ilişki sırasında kondom kullanılması önemlidir.

Genital siğiller yerleşim ve büyüklüklerine göre değişik yöntemlerle tedavi edilir. Genital siğiller tedavi ile kaybolmasına rağmen virüs vücuttan atılamaz. Genital siğillerin tedavisinde değişik kremler kullanılabilir veya kriyoterapi (dondurularak), elektrokoter (yakılarak) ve lazer tedavisi ile siğiller çıkartılabilir.

HPV enfeksiyonunu almış olan kadınların rahim ağzı kanseri yönünden düzenli kontrollerinin yapılması gerekir.

Mikroinvazif Serviks Karsinomu

Görsel

Serviksin invazif karsinomunda lenf nodu metastaz riski stromal invazyon 3 mm. den fazla olduğunda ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle bu 3 mm. lik alan kritik bir önem taşır. 3 mm’den sonra lenfatik metastaz oranındaki artış bazı otörlerce lenfavascüler alanın bu mesafeden itibaren başlamasına bağlansada, 3mm den daha az stromal invazyon olduğu halde lenfovasküler alan tutulumu olabilmektedir.
Lenfovasküler alan tutulumu evrelemeyi etkilememekteysede tedavi planlanırken gündeme gelmektedir. Konizasyon aynı zamanda mikroinvazif karsinomda tedavi edici bir işlemdir. Stromal invazyonun 3 mm’den az olduğu ve lenfovasküler sahanın tutulumunun olmadığı durumlarda konizasyon yeterlidir. Bu durumlardan uygun vakalarda histerektomide yapılabilir.
Stromal invazyon 3 mm’den az olsa dahi eğer LVT mevcutsa bu olgular lenfatik metastaz ve rekkürrent bakımından risk altında kabul edilerek modifiye radikal histerektomi ve lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Eğer konizasyon sınırında ve / veya servikal küretajda invazyon pozitifse ya tekrar konizasyon yapılmalı yada en iyisi modifiye radikal histerektomi + Lenf nodu disseksiyonu uygulanmalıdır

CIN tedavisi ayrıntıları

Görsel

Endoservikal kanal yaklaşık 30 mm uzunluğunda ve 7 mm genişliğindedir ve endoservikal glandlar veya yarıklar yüzeyden itibaren 5 mm den daha derinde bulunmazlar. Bu nedenle CIN tedavisinde eksizyonda veya ablasyonda derinliğin 5 mm den daha derin olması gereksizdir. Bu durumun bilinmesi gereksiz yere derin tedavi uygulamalarına bağlı komplikasyonların önlenmesi bakımından faydalıdır.
CIN tedavisinde observasyonda dahil olmak üzere seçilebilecek pek çok yaklaşım vardır. Önemli olan hangi lezyona ve hangi hastaya ne tür bir yaklaşımda bulunulacağının belirlenmesidir. Bu kararın verilebilmesi için de hangi olgulara ablatif, hangilerine konizasyon uygulamak gerektiğinin bilinmesi şarttır

Ablatif tedavi endikasyonları
1) Pap smear, servikal biyopsi veya kolposkopide invazyon kanıtının olmaması
2) Bir adenomatöz lezyon kanıtının olmaması (AIS veya adenokarsinom)
3) Lezyonun veya SKJ’nın tamamının kolposkopik olarak görülmesi
4) Endoservikal küretajın negatif olması
5) Pap smear ile biyopsi sonuçları arasında çelişki bulunmaması.
6) Hastanın takip için uyumlu olması

Konizasyon (soğuk, lazer veya LEEP) endikasyonları
1) Pap smear, servikal biyopsi veya kolposkopide invazyon kanıtının olması
2) Bir adenomatöz lezyon kanıtının olması (AIS veya adenokarsinom)
3) Lezyonun veya SKJ’nın tamamının kolposkopik olarak görülememesi
4) Endoservikal küretajın pozitif olması
5) CIN displazi derecesinin Pap smearda biyopsiye göre daha kötü çıkması (Ör; Smearde CIN III, biyopside CIN I bulunması)
6) Kolposkopta lezyon görülmediği halde tekrarlanan smearlerin anormal olması
7) Hastanın takiplere gelmek konusunda uyumsuz olması

CIN tedavisinde hekimin bilmesi gereken çok önemli kurallar vardır

Görsel

1) Bir servikal lezyona Pap smear, kolposkopi veya biyopsi ile değerlendirilmeden asla destrüktif tedavi uygulanmamalıdır.
2) Servikal lezyon, invazyon ekarte edilmeden asla destrüktif metodlarla tedavi edilmemelidir.
3) İnvazif kanserin ekarte edilmesi için ; sitoloji, kolposkopi, biyopsi ve endoservikal küretaj sonuçlarının uyumlu olması ve skuamokolumnar (SKJ) bileşkenin tamamının görünebilir olması gereklidir.
4) Servikal displazi tedavi edilirken skuamokolumnar bileşkenin tamamının çıkarılması veya harab edilmesi gereklidir.
5) Bir keratinize displazi daima eksize edilmelidir. Bu lezyonlar kolposkopik olarak tam değerlendirmiyebileceğinden ablasyon doğru bir yaklaşım değildir.