Onkolojik Cerrahi

BORDERLINE OVER TÜMÖRLERİ (Düşük Malignite Potansiyelli Tümörler)

  • Tümörlerin önemli bir grubu düşük maliğnite potansiyelli tümörler veya borderline tümörler olarak tanımlanır.
  • Borderline tümörler overde uzun süre aynı durumda kalma eğilimindedirler ve çoğunlukla premenapozal kadınlarda oluşur , çok iyi bir prognozla birliktedir
  • Epitelyal over kanserlerinin %10-15’ni borderline over tümörleri oluşturur.
  • Epitelyal over kanserlerinin reprodüktif çağda en sık görülen türüdür.
  • Ortalama görülme yaşı 40’tır.

Tanı Kriterleri:

1-     Epitelyal stratifikasyon

2-     Hücresel atipi

3-     Mitotik aktivite

4-     Ovaryan stromal invazyonun olmaması

  • Borderline over tümörlerinin en az %25’inde endosalphingiozis görülür.
  • Endosalphingiozis histolojik olarak endosalpinks benzeri benign epitelin sıklıkla pelvik periton üzerinde olmak üzere ektopik olarak bulunmasıdır.
  • Borderline over tümörlerinin %15’inde anöploidi bulunur.
  • Trizomi 12’nin borderline over tümörleriyle ilişkisi vardır.
  • Tanı konulduğunda tümör genellikle overe lokalizedir.
  • Tanı anında hastaların %20’sinde ekstraovaryan yayılım vardır.
  • Musinöz tümörlerde %10, seröz tümörlerde %40 oranında bilateralite olduğundan tek taraflı ovaryan tutulumun olduğu olgularda karşı overden wedge biopsi alınması gereklidir.
  •  Konservatif cerrahi sonrası relaps oranı %12-21 arasındadır.
  • Prognoz genellikle iyidir.
  • Nüksler genellikle tanıdan 10 yıl veya daha uzun süre sonra; %10-30 arasında görülür.
  • Tüm evreler için beş yıllık sağ kalım %95, 20 yıllık sağ kalım %80 civarındadır.

 

Epitelial Over Tümörleri Özellikler

Seröz Kistadenokarsinom

  • Malign over tümörlerinin %50’sini oluşturur (en sık)
  • Psammo cisimcikleri iyi prognozla birlikte olup primer tümör odağında bulunurken metastaz odağında bulunmaz.
  • Bilateralite: %40-60

Musinöz Kistadenokarsinom

  • Genellikle unilateral olup %75 solid alan içerir.
  • En fazla büyüyen over tümörüdür.
  • Histolojik olarak musinöz epitel + Goblet hücreleri bulunur.
  • Primer odak over veya appendikstir.
  • Psödomiksoma peritonei – Neoplastik epitel çok miktarda jelatinöz musinöz materyal salgılar. Bu genellikle ovarian musinöz karsinom, apendiksin bir mukoseli veya iyi diferansiye  kolon karsinomuna sekonderdir.

Endometrioid Adenokarsinom

  • Adenoakantoma’da (adeno Ca+skuamöz komponent) prognoz çok kötüdür.
  • %5-10 ipsilateral overde endometriozis veya %20 oranda endometrium Ca ile birliktedir.
  • Mikroskobik olarak endometrium Ca’ya benzer.

Clear-Cell Ca (Mezonefroid)

  • Unilateral
  • En fazla hiperkalsemi ve hiperpreksi yapan over tümörü
  • Kabara çivisi (Hobnail) hücreleri
  • In utero DES öyküsü

Brenner Tümörü

  • Transizyonel karsinom
  • Kahve çekirdeği görünümü
  • KT’ye yanıt oranı %50

Over Kanserinde Sitoredüksiyonun Amaçları

1-     Tümöral kitlenin çıkarılması ile fizyolojik faydalar elde edilir. Böylece gastrointestinal sistem üzerindeki baskı ortadan kalkar ve daha iyi perfüzyon sağlanabilir.

2-     Tümör perfüzyonu ve büyüme fraksiyonu artar. Böylece adjuvan tedavilere optimal yanıt elde edilir.

3-     Hastanın immunolojik yanıtı artar.

Over Kanserinde Cerrahi Evreleme İşlemi

1-     Orta hat insizyon

2-     Abdominal sitoloji

Asit

Pelvis

Parakolik bölgeler

Diafragma

3-     Abdominal eksplorasyon

4-     Biopsi

Şüpheli bölgeler

Random biopsiler

Anterior-posterior cul-de sac

Pelvik yan duvarlar

Parakolik bölgeler

İnce barsak serozası

Diafragma

5-     Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi

6-     Appendektomi (Musinöz tümörler için rutin; diğerlerinde de yapılmalı)

7-     Karşı taraf overin değerlendirilmesi

8-     Tip I Histerketomi + BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur)

Adneksiyel kitlelerde cerrahi endikasyonlar 

  • 7 cm.den küçük over kistleri 6-8 hafta izlendiği halde regresyon göstermiyorsa
  • Herhangi bir solid ovarian lezyon
  • Kist duvarında papiller vejetasyon gösteren herhangi bir ovarian lezyon
  • 10 cm.den büyük adneksiyel kitleler
  • Ascitler
  • Menarş öncesi ve postmenapozal palpabl adneksiyel kitleler
  • Torsiyon veya rüptür şüphes

Epiteliyal over tümörlerinin sınıflandırması

 
Histolojik Tip Hücre tipi
Seröz Endosalpingeal
A. Benign
B. Borderline
C. Malign
Müsinöz Endoservikal
A. Benign
B. Borderline
C. Malign
Endometrioid Endometrial
A. Benign
B. Borderline
C. Malign
Berrak Hücreli ” Mezonefroid” Müllerian
A. Benign
B. Borderline
C. Malign
Brenner Transisyonel
A. Benign
B. Borderline ” Proliferatif “
C. Malign
Mikst epitelial Mikst
A. Benign
B. Borderline
C. Malign
Undiferansiye Anaplastik
Unklasifiye Mesotelioma vs.

 

Over Tümörlerinin Sınıflandırması

I. Epitelyal Over Kanseri (Çölemik epitelden kaynaklananlar)

  1. Seröz karsinom
  2. Musinöz Karsinom
  3. Endometrioid Karsinom
  4. Clear cell (mezonefroid) karsinom
  5. Brenner tümörü
  6. Transisyonel Hücreli karsinom
  7. İndifferansiye karsinom
  8. Mikst Tümör

II. Germ Hücreli Tümörler

  1. Disgerminom
  2. Teratom
    1. İmmatür Teratom
    2. MatürTeratom
      1. Solid
      2. Kistik

Dermoid Kist (Matür kistik teratom)

Malign transformasyonlu dermoid kist

  1. Monodermal veileriderecedespesiyalize
    1. Struma ovari
    2. Karsinoid
    3. Struma ovari ve karsinoid
    4. Diğer

 

  1. Endodermal sinüs tümörü
  2. Embryonel Klarsinom
  3. Poliembryoma
  4. Koryokarsinom
  5. Mikst formlar

 

III. Seks Kord Stromal Tümörler

  1. Granolosa stromal hücreli tümörler

Granulosa hücreli tümör

Tekoma fibroma grubu

  1. Sertoli-Leydig Hücreli Tümör

İyi differansiye

Orta derecede differansiye

Az differansiye

Heterolog elemanlı

C.  Ginandroblastom

D.  Sınıflandıralamayan

 

IV.  Non-spesifik mezenkimden Kaynaklananlar

  1. Sarkomlar
  2. Lenfomalar

 

V. Metastatik Tümörler

Endometrial hiperplazilerde Tedavi

Endometrial hiperplazide şişmanlık risk faktörü olduğundan kişi kilo vermeye yönlendirilmelidir. Eğer hiperplazi polikistik over gibi yumurtlama bozukuğuna bağlı ise altta yatan sebebin giderilmesi sorunu çözebilir.

Kesin tedavi, hiperplazinin tipi ve hastanın yaşına göre planlanır.

Atipisiz hiperplazilerde eğer kadın üreme çağında ise tıbbi tedavi tercih edilir.

Bu hastalarda tanı amaçlı yapılan küretaj aynı zamanda tedavi de sağlar. Küretaj ve 3-6 aylık ilaç tedavisine cevap %90 civarındadır.

Menopoz sonrası dönemde ise rahimin alınması en uygun tedavi seçeneğidir. Atipili hiperplazi menopoz sonrası dönemde ya da menopoza yakın yaşlarda saptandığında çok fazla zaman kaybetmeden cerrahi uygulanması bazen son derece önemli olabilmektedir.

Çocuk isteyen ancak atipili hiperplazi saptanan kadınlarda ise verilecek karar çok kritiktir. Bunlarda yüksek doz ilaç tedavisi yakın takip altında denenebilir.

Tipi ne olursa olsun hiperplazilerin tıbbi tedavisi sırasında takip son derece önemlidir. Bu vakalar tedavi sonrası kontrol amaçlı küretaj yapılmalı ve hastalığın son durumu tespit edilmelidir. Gerilemeyen vakalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.