CIN

 CIN

  • CIN 1: Epitelin 1/3 alt kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu mevcuttur (hafif displazi
  • CIN 2: Epitelin 2/3 kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu vardır (orta derecede displazi)
  • CIN 3: Epitelin tam katında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu mevcuttur (şiddetli displazi ve karsinoma in situ)

Rahim ağzı kanseri ve bu dokudan gelişen kanser öncüsü lezyonlar vajina iç yüzeyini döşeyen dokuyla rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği transformasyon zonu (değişim bölgesi) adı verilen bölgede başlar. Rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen epitel hücreleri salgı yapıcı (glanduler) özellikler taşırlarken, vajinanın iç yüzey hücreleri bu dokuyu çeşitli dış etkenlere karşı (bakteriler, virüsler, cinsel ilişkinin “aşındırıcı” etkileri) korumakla görevli yassı epitel (skuamöz) yapıda hücrelerdir. Buraya değişim bölgesi adı verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklı bu iki hücre türünün yakın komşulukta olması ve değişik yapıları nedeniyle sürekli birbirleriyle “geçimsiz” olmalarıdır.

Kısaca söylemek gerekirse bu bölgede bir hücre türü diğer hücrenin sınırlarının ilerisine geçerek o bölgede kendi hakimiyetini kurmak istemekte ve bu nedenle burada hücreler adeta bir sınır savaşı halinde bulunmaktadırlar. Bölgede sürekli bir yıkım-yenilenme söz konusudur. Bu esnada sürekli olarak bazı hücreler atılır ve yenisiyle değiştirilir.

Değişim bölgesindeki geçimsizlik bazı durumlarda hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlamasıyla sonuçlanabilir. Kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlayan hücreler şekil ve davranış değiştirirler. Bu değişiklikler papsmear incelemesinde ve bölgeden alınan biyopsilerde saptanabilir niteliktedir.

Hücresel değişiklikler kanser öncüsü lezyonlar olarak nitelendirilir. Bu kanser öncüsü lezyonlardan bazıları oldukça hafif hücresel değişiklikler sonucunda oluşurlar ve kansere dönüşme olasılıkları oldukça düşüktür. Bazı lezyonlar ise oldukça ağır hücresel değişiklikler sonucunda oluşurlar ve kansere dönüşme olasılıkları nispeten yüksektir.

Bu yazıda CIN başlığı altında toplanan kanser öncüsü lezyonlar anlatılacaktır. CIN, papsmear raporlamasında kullanılan bir sistemdir ve bazı patoloji uzmanları CIN sınıflaması yerine Bethesda sınıflamasını kullanırlar. Bethesda sınıflamasına göre LGSIL olarak betimlenen lezyon CIN I lezyonuna, HGSIL olarak betimlenen lezyon ise CIN II ve CIN III lezyonuna karşılık gelmektedir.

CIN hafif orta ve şiddetli olarak CIN I, CIN II ve CIN III olmak üzere üçe ayrılmaktadır.

Neden CIN Olur?

CIN çok yüzeyel ve tam olarak doğru olmayan bir tanımlamayla rahim ağzı kanseri öncüsü bir hastalıktır. Yani CIN I ile başlayan bir hastalık önce CIN II’ye sonra CIN III’e ve rahim ağzı kanserine dönüşmektedir. Gerçekte ise hiçbir şekilde CIN evresinden geçmeden direkt rahim ağzı kanseri oluşabilmekte veya CIN’in erken bir evresi direkt kansere dönüşebilmektedir. Burada okuyucunun bilmesi gereken en önemli nokta CIN tanısı konduğunda bu hastalığın seyrinin düzenli olarak takip edilmesi gerektiğidir.

CIN için zemin hazırlayan faktörler temelde rahim ağzı kanserine zemin hazırlayanlarla aynıdır. HPV enfeksiyonu geçirmiş olmak, erken yaşta başlayan cinsel yaşam (20 yaşından önce), çok eşlilik veya eşin çok eşli bir yaşam sürmesi, sosyoekonomik durumun kötü olması ve sigara kullanımı bunlar arasında en önemlileridir. Herpes (uçuk) virüsü (HSV) enfeksiyonu da tam olarak kanıtlanmış olmamakla birlikte CIN sıklığını hafifçe artırmaktadır

Ne Sıklıkla Görülür?

CIN görülme sıklığı son yıllarda gelişmiş ülkelerde papsmear incelemesinin artmasına bağlı olarak artmıştır. Rahim ağzı kanseri görülme sıklığı ise düşüş göstermektedir. Bunun en muhtemel nedeni rahimağzı kanserinin öncüsü olarak kabul edilen CIN hastalığının saptanması ve etkili bir şekilde saptanması sayesinde kontrolsüz kalarak kansere giden olguların azalmasıdır.

CIN Hastalığının Doğal Seyri

CIN kanser özelikleri taşımayan ancak kansere dönüşme olasılığı olan bir hastalıktır ve bu özeliğiyle tedavi edilmeksizin doğal seyrine bırakıldığında hem gerileyerek ortadan kaybolma hem aynı kalma de ilerleyerek kansere dönüşme olasılığı vardır. Genel olarak söylemek gerekirse CIN’in şiddeti arttıkça gerileyerek ortadan kalkma olasılığı azalır, kansere dönüşme olasılığı ise artar. Hastalığın nasıl davranacağını önceden belirlemek mümkün olmamakla beraber, tedavi edilmeden bırakıldığında CIN I olgularının %80-90’ın kendiliğinden gerilediği, CIN III olgularının ise %40’ının kansere dönüştüğü tahmin edilmektedir.

CIN belirti verir mi?

CIN genellikle herhangi bir şikayeti olmayan bir kadında jinekolojik muayenenin bir parçası olarak yapılan papsmear incelemesinde konan bir tanıdır. Genital siğilleri olan kadınlara uygulanan papsmear incelemesinde CIN olgularının sıklığı daha yüksektir.

Bazen de CIN, ilişki sonrası kanama, “rahimağzında yara” saptanması veya yoğun bir akıntı nedeniyle yapılan papsmear incelemesinde fark edilir.

Yine herhangi bir nedenle yapılan kolposkopi incelemesinde veya rahim ağzı biyopsisinde de CIN tanısı konabilir.

CIN saptandığında nasıl bir yol izlenir?

CIN I olgularında doktorların bir kısmı yalnızca belli aralıklarla papsmear takibi önerirler. Bunun altında yatan mantık genellikle dört ay sonra yapılan papsmear incelemesinde hastalığın ortadan kaybolduğunun sıklıkla gözlenmesidir.

Bazı doktorlar ise CIN’in ağırlık derecesi ne olursa olsun mutlaka kolposkopi incelemesiyle (rahim ağzının “büyütülerek” incelenmesi) ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmasıyla tanının doğrulanması gerektiği görüşünü savunurlar. Bu görüşün altında yatan mantık ise bazı durumlarda CIN’in ağır evrelerinin papsmearda yeterince tanınmasının mümkün olmaması yani gerçekte ağır bir CIN olgusunun papsmearda hafif bir CIN olgusu gibi belirti verdiği düşüncesidir.

Yukarıdaki görüşlerden hangisinin daha geçerli olduğunun cevabını vermek zor olmakla beraber tecrübeli bir patoloji uzmanının koyduğu CIN I tanısının doğru kabul edilerek hastanın ileri bir inceleme yapılmaksızın yalnızca belli aralıklarla uygulanan papsmear incelemeleriyle takip edilmesi kolposkopi ve biyopsi gibi zahmetli ve maliyeti yüksek incelemelerin yapılmasına göre daha uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir.

Doktorların genellikle hemfikir oldukları nokta CIN I’den daha ağır lezyon saptanması durumunda kolposkopi ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmasının uygun bir yaklaşım olduğudur.

CIN (Servikal intraepitelial neoplazi) de Tedavi Yöntemleri

Pre-invaziv servikal lezyonların tedavi yaklaşımları tedavisiz izlem seçeneğini saymazsak 4 ana başlıkta toplanabilir.

  • Ablatif tedaviler (Krioterapi, Lazer ablasyon, Elektrokoagülasyon),
  • Lokal eksizyonel  tedaviler (LEEP, lazer konizasyon, soğuk konizasyon),
  • Histerektomi,
  • Medikal tedaviler’dir.

Uygun seçilmiş vakalarda ablatif ve eksizyonel tedavilerin kür oranları benzer olup %90-98 civarındadır.  Eksizyonel tedavilerin histolojik inceleme için doku örneği elde etme ve marjin değerlendirme avantajları vardır. Endoservikal küretaj  pozitif olgularda, glandüler lezyonlarda ve yüksek derece skuamoz (CIN 3) lezyonlarda ablatif tedaviler uygun değildir. Eksizyonel tedaviler sonrası genel olarak rezidual (arda kalan) hastalık oranı %45 kadar verilmektedir.

Eksizyonel yöntemlerde morbidite biraz daha fazla gözükmektedir. Erken hemoraji (kanama) riski Soğuk konizasyon’da %4-5, LEEP’de %1.3, lazer ablasyon ve krioterapide ise sırayla %1.7 ve %0 olarak verilmektedir. Uzun dönem olumsuz etkiler açısından bakıldığında tüm eksizyonel prosedürlerde gebelikle ilişkili morbidite (preterm doğum, PROM, servikal yetmezlik, LBW) ve servikal stenoz (rahim ağzı kanal darlığı) riskleri yaklaşık 2 kat artmaktadır. Tedavi sonrası 6-10 hafta doku iyileşme sürecidir; iltihabi reaksiyon: sitolojik tanı güçlüğü nedeniyle ilk 6 haftada sitoloji önerilmez . Reziduel hastalığı dışlamak ve olası rekürrensi (nüksü) saptamak için hastalar düzenli olarak takip edilmelidir. Rezidüel hastalığın tanısını tek pap-test ile koymak güç olduğundan seri takip gerekir. Takipte ilk pap-test 6.haftada yapılır (ve ilk yıl içinde 3 aylık periodlarla tekrarlanır, 2.yıl içinde 6 aylık periodlara çıkılır). Ayrıca yıllık HPV-DNA testi yapılır, çünkü nüks HPV persistansı olan olgularda daha fazladır.

Krioterapi

Krioterapi, rahim ağzının dış yüzeyindeyerleşmiş küçük lezyonların ablasyonunda oldukça etkin olan basit, taşınabilir, ucuz, güvenli ve iyi tolere edilebilen bir yöntemdir. Krioterapi probu dokuyu -85 ºC’ ye kadar ve 4-6 mm derinlikte soğutur. Bu yöntemde genelde “double freeze” (dondurma-çözme-dondurma) tekniği kullanılır. Toplam işlem süresi 15-20 dk olup göreceli olarak zaman alıcıdır. Sıklık sırasına göre; kramp tarzında ağrı, uzun süreli (2-4 hafta) vaginal akıntı, spotting (lekelenme) tarzında kanama, nekrotik plak sendromu şeklinde sıralanabilir.

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)/LLETZ

LEEP, en sık uygulanan ve en popüler yöntemdir. Bu yöntemde Transformasyon Zonu halka şeklinde çıkartılır. Uygulaması kolay, zaman almayan  ve etkinliği yüksek (%91-98) bir yöntemdir. Loop yönü saat 9→3 hizasında veya saat 12→6 hizasında olacak şekilde yaklaşık 1 cm derinlikte eksizyon uygulanır. Daha fazla endoserviks (rahim ağzı kanalı dokusu) çıkarılması gerekiyorsa ikinci bir halka (loop) daha alınır. Loop tek piyes halinde intakt olarak (şeklini bozmadan) çıkartılır ve saat 12 hizası işaretlenerek Patoloji’ye yollanır. İşlem sırasında lugol uygulaması (Schiller testi) anormal hücre içeren alanları seçebilmede yol gösterici olabilir. Çevre organlarda ısı etkisi ile oluşacak hasarlanmayı önleyebilmek için LEEP sırasında metal spekulum kullanımından kaçınılmalıdır. Ayrıca HPV partiküllerinin uygulayıcı tarafından solunmasını önlemek için de aspiratör kullanılması önerilir. İşlem tamamlanınca Monsel solüsyonu (ferric subsulfate), gümüş nitrat, tampon veya elektrokoterizasyon yöntemleriyle kanama alanları (varsa) kontrol altına alınır.

“See & treat” (gör ve tedavi et) yaklaşımı gözle görülür lezyonlarda (CIN olmayan lezyon şüphesi!) ve LSIL’de (overtreatment-aşırıya kaçan tedavi!) önerilmez. Bu yaklaşım erişkin HSIL’de kabul edilebilir (ort %10) negatif histolojik sonuç (overtreatment) ile uygun bir yaklaşım olabilir.

Soğuk Konizasyon

Soğuk konizasyon, özellikle LEEP kapasitesini aşan lezyonlarda (endoservikal yerleşimli lezyon, ECC pozitifliği veya 1,5 cm’den daha fazla endoservikal uzanım gösteren ektoserviks lezyonu) mikroinvazyon kuşkusunun olduğu durumlarda ve glandüler patolojilerde tercih edilir. Burada bisturi ile tabanı aşağıda, tepesi yukarıda olan bir koni şeklinde servikal doku çıkartılır

Histerektomi

40 yaşın üzerinde çocuk doğurma arzusu olmayanlarda , takibe gelemeyecek durumda olan hastalarda, eşlik eden histerektomi gerektiren başka bir patolojinin varlığında, eksizyonel prosedürlerden sonra rezidüel lezyon durumunda, AIS rapor edildiğinde ve son olarak mikroinvazyon tespit edildiğinde histerektomi endikedir.

Sonuç olarak; 

Serviksin preinvazif lezyonlarının yönetiminde kolposkopi ve yönlendirilmiş biyopsi  en önemli araçtır . Erişkinlerde ASC-US hariç tüm sitolojik anormalliklerde önerilen başlangıç yaklaşımı kolposkopidir. Seçilecek tedavi yöntemi (ablatif, eksizyonel, diğer) de hastaya ve saptanan patolojiye özgü olmalıdır. Adölesanlarda ve gebelerde hemen daima daha konservatif yaklaşımlar tercih edilmektedir. Etkili yönetim ve tedavi için Jinekolog ve Patolog’un işbirliği içinde olması önemlidir.

Hastalar açısından bakıldığında; anormal smear test veya serviks biopsi sonucu olan hasta servikal sitolojik (hücresel) ve histolojik (dokusal) anormalliklerin tedavisi ile yakınan ilgilenen bir uzmana yani bir Jinekolojik Onkoloğa başvurmalı, tedavi ve takiplerin bazen uzun yıllar süreceğini peşinen kabullenmeli, hekimin önereceği tarama ve takip programına uymaya özen göstermeli, bağışıklık sistemini ve vucut direncini iyi durumda tutmaya ve nüksleri önlemek için risk faktörlerini elimine etmeye çalışmalı ve son olarak hala HPV aşısı yapılabilirliği konusunu hekimi ile tartışmalıdır.

HPV testi

21 yaş üzeri Tarama yok. Bu yaş grubunda ASC-US taraması ve yönetimi için HPV testi KULLANILMAMALIDIR.
21-29 yaş Her 3 yılda bir tek başına sitoloji HPV-pozitif ASC-US veya LSIL sitoloji veya daha şiddetli: ASCCP kılavuzlarına bakın.

Sitoloji negatif veya HPV-negatif ASC-US : 3 yıl içinde sitolojiyle yeniden tarayın. Bu yaş grubunda tarama için HPV testi KULLANILMAMALIDIR.

30-65 yaş Her 5 yılda HPV ve sitoloji “eş zamanlı testi” (tercih edilen) HPV-pozitif ASC-US veya LSIL sitoloji veya daha şiddetli: ASCCP kılavuzlarına bakın,Tek başına HPV testi ile tarama birçok klinik durumda önerilmez.

HPV-pozitif, sitoloji negatif:
Seçenek 1 – Eş zamanlı test ile 12 aylık takip
Seçenek 2 – HPV 16 veya HPV 16/18 genotipleri için test, HPV 16 veya HPV 16/18 pozitif ise: kolposkopiye sevk; HPV 16 ve HPV 16/18 negatif ise: eş zamanlı test ile 12 aylık takip
Eşzamanlı test negatif veya HPV-negatif ASC-US: 5 yıl içinde eşzamanlı test ile yeniden tarama
Her 3 yılda tek başına sitoloji (kabul edilebilir) HPV-pozitif ASC-US veya LSIL sitoloji veya daha şiddetli: ASCCP kılavuzlarına bakın

Sitoloji negatif veya HPV-negatif ASC-US: 3 yıl içinde sitoloji ile yeniden tarama
65 yaş üzeri Daha önceki taramalara ait yeterli negatif sonuçtan sonra tarama yok CIN2 veya daha şiddetli bir tanı geçmişine sahip kadınlar rutin taramaya en az 20 yıl devam etmelidir.

Histerektomiden sonra tarama yok Serviks olmayan ve son 20 yıl içinde serviks kanseri ile ilgili olarak CIN2 veya daha şiddetli bir tanı geçmişine sahip olmayan kadınlar için geçerlidir.
HPV aşısı yapılmış.Yaşa özgü önerileri uygulayın (aşılanmamış kadınlarla aynı)
Kadınlara herhangi bir yaşta ve herhangi bir yöntemle yıllık tarama yapılmamalıdır.
Yönetim kararları için sekonder HPV testi ile ASC-US sitoloji.

Servikal kanser taramasında Asetik asit testleri (VIA / VIAM)

Özellikle Düşük Gelirli Ülkeler İçin Alternatif  Tarama şeklidir.

High grade lezyonlar için sensitivitesi ortalama % 76 dır. Spesifitesi daha düşüktür. Sitoloji ile verifiye edilmiş çalışma sayısı çok azdır. TZ de, squamokolumnar bileşkeye yakın, iyi sınırlı, opak, asetowhite lezyonlar pozitif sonuç olarak değerlendirilir. Asetowhite alan yokluğu, iyi tanımlanamayan, translusent asetowhite alan, polip, nabothi kisti negatif sonuç olarak değerlendirilir.
Avantajları; High grade lezyonların tanısında sitoloji kadar sensitiftir. Sitolojiden daha basit ve daha kolay öğrenilebilir. Sitoloji ve HPV testlerinden daha ucuzdur. Hemen sonuç veriyor ve tek seansta tanı ve tedavi sağlıyor
Dezavantajları; Spesifitesi düşük % 70-80 dür. Pozitif test oranı yüksek % 10-35, PPV düşük % 10-30 tür. Bu nednele Over treatment sorunu vardır. Yalnızca ekto-serviksteki lezyonların tanısı içindir. Halen özellikle Hindistan, Peru, Güney Afrika gibi ülkelerde araştırma çalışmaları sürüyor. Çalışmaların çoğunda sitoloji ile konfirme edilme eksikliği vardır.
VIA+ olgularda yönetim;
• Kolposkopi ve biopsi, kolposkopik bulgulara göre tedavi, histopatolojiyi retrospektif değerlendirme.
• Kolposkopi ve biopsi, histolojik bulgulara göre tedavi.
• Magnifiye vizüel inspeksiyon (VIAM) ve biopsi sonrası hemen kryo-terapi ile tedavi.
• Kolposkopi ve buna göre tedavi.
• Hemen krio-terapi ile tedavi.

Kolposkopik biopsi alınması yöntemi

Görsel
Biposi herhangi bir dokudan incelenmek için küçük bir parça alınması demektir. Biopsi alınması herkeste hem psikolojik bir stres oluşturur hem de işlem sırasında acı duyulacağı endişesi ile korku yaratır. Ancak serviks biopsisi ağrılı bir işlem değildir. Serviks sinir lifleri açısından oldukça fakir olduğu için ağrı oluşumu söz konusu değildir.

Serviks biopsisi alınırken özel bir alet yardımı ile toplu iğne başı kadar küçük bir doku örneği alınır. Alınacak biopsinin sayısı kolposkopik bulgulara bağlıdır.

Biopsi alınması sırasında rahim kasılması olabileceğinden adet sancısına benzer hafif bir kramp olabilir.

Biopsi sonrası parça alınan alanlardan kanama olması normaldir. Bu kanama genelde bir süre bastırılarak durdurulabilir. Bu işlem sırasında kasıklarınızda çok rahatsız etmeyen bir basınç duyabilirsiniz. Kanamayı kesmek amacıyla biopsi alanlarına bazı solüsyonlar uygulanabilir. Bu solüsyonlar da ağrıya neden olmazlar ancak birkaç gün süreyle çamaşırınızda ya da pedinizde lekelenme görebilirsiniz.

Bazı durumlarda dokorunuz serviksten rahim içine doğru uzanan kanal içinden de (endoservikal kanal) biopsi alma gereği duyabilir. Bu işlem servikal biopsiye göre biraz daha ağrılı bir işlem olmakla birlikte lokal ya da genel anestezi gerektirmez.

İşlemin riskleri var mıdır?
Kolposkopi ve biopsi temelde son derece basit ve güvenli bir işlemdir. Bununla birlikte biopsi sırasında hafif kramplar ve işlemi takiben birkaç gün süreyle hafif kanama olabilir. Çok nadiren kanama aşırı miktarlarda olabilir ve ikinci bir müdahale gerektirebilir. Yine çok nadir olarak işlem sonrası enfeksiyon gelişebilir.

İşlem sonrası
Patolojik incelemeye gönderilen biopisinin sonucu genelde 2-3 gün içinde bildirilir. Eğer herhangi bir anormallik saptanmamış ise düzenli PAP smear incelemeleri ile takipler yapılır. Anormallik varlığında ise bu değişimlerin şiddetine göre lezyonun yakılması, dondurulması, LEEP işlemi ya da serviksin koni şeklinde çıkarılması (konizasyon) işlemi yapılabilir.

Uyarılar

· Biopsi yapılan günde ya da takip eden birkaç gün süreyle lekelenme tarzında hafif kanamalar olabilir.

· Kanama sırasında vajinal tampon kullanılmaz, bunun yerine ped tercih edilmelidir.

· Kanama artarsa ya da kesilmez ise doktorunuza haber vermeniz gereklidir.

· Biopsiden 2-3 hafta sonra doktorunuz sizi kontrole çağıracaktır. bu kontrole kadar cinsel ilişkide bulunmayınız.

Biopsi sonrası kanamayı durdurmak için bazı ilaçlar kullanılmış ise birkaç gün süreyle koyu renkli bir akıntınız olabilir

Kolposkopi ve biopsi nasıl yapılır?

Görsel

Öncelikle belirtilmesi gereken nokta kolposkopinin ağrılı bir işlem olmadığıdır. İşlem esnasında kolposkop vajina içine girmez. Tıpkı rutin jinekolojik muayenede olduğu gibi kişi muayene masasına yattıktan sonra vajina ve serviski gözlemeye yarayan spekulum vajinaya takılır. Daha sonra kolposkop yaklaştırılarak vizöründen serviks ve vajina incelenir.

Bu incelemede temel olarak değerlendirilen alan, serviksin dış kısmını oluşturan hücre tabakası ile rahimin içine doğru uzanan kanalı oluşturan hücre tabakasının birleştiği bölgedir. Bu alana skuamo-kolumnar bileşke ya da transformasyon alanı adı verilir. Serviks kanserleri bu bölgeden başlar. Transformasyon alanın tam anlamıyla değerlendirilememesi durumunda kolposkopi başarısız olarak kabul edilir.

Kolposkopik inceleme sırasında gözlenen önemli noktalardan birisi de servikin yüzeyindeki damarlanmalardır. Bu damarların yapısı ve dağılımı kanser varlığı konusunda ipuçları verebilir.

Daha sonra serviskse pamuklu bir çubukla %5’lik asetik asit sürülür. Bu işlem bazı hastalarda hafif bir yanmaya neden olabilse de ağrılı bir işlem değildir. Anormal hücre barındıran kısımlar asetik asit uygulamasından sonra beyaz renk alırlar. Bu alanlara acetowhite alanlar adı verilir. Sınırları belirgin ve keskin olan, daha beyaz olan ve daha kalın göürlen alanlarda hastalık daha şiddetlidir.

Kolposkopinin amacı biopsi alınacak alanları belirlemek olduğundan asetik asit ile beyaza boyanan alanlardan biopsi alınması gerekir.

Asetik asidin etkisi çok kısa sürelidir. Bu nedenle kolposkopinin uzun sürmesi durumunda her 5 dakikada bir asetik asit uygulanması gerekli olabilir.

Asetik asit uygulaması ile beyaza boyanan süpheli alan saptanamayan durumlarda ya da doktorun gerekli gördüğü şartlarda Lugol solüsyonu adı verilen bir iyot solüsyonu ile de inceleme yapılabilir. Buna Schiller testi adı verilir. Bu kez Lugol solüsyonu ile boyanmayan alanlar anormal olan ve biopsi alınması gereken alanları belirler.

Asetik asit ve Lugol solüsyonu ile anormal alan saptanmaması durumunda ise doktorunuz tedbir olarak yine de biopsi alabilir. Böyle bir durumda serviskte saat 12, 3, 6 ve 9 hizalarından 4 adet biopsi alınarak işlem tamamlanır.

HPV tanısı

Görsel

Muayene sırasında siğiller görülebilir. Pap Smear incelemesi için rahim ağzından alınan örneklerde virüse ait genetik materyal de tespit edilerek HPV enfeksiyonlarının tanısı kesinleştirilebilir. Pap Smear incelemelerinde anormal hücreler saptanırsa rahim ağzından biyopsi örneği alınarak kanser yönünden araştırılır.

HPV enfeksiyonları birden fazla cinsel eşi olanlar, erken yaşta cinsel aktiviteye başlayanlar ve cinsel temas yolu ile bulaşan diğer enfeksiyonları taşıyanlarda daha sık görülür. HPV enfeksiyonlarının önlenmesinde cinsel ilişki sırasında kondom kullanılması önemlidir.

Genital siğiller yerleşim ve büyüklüklerine göre değişik yöntemlerle tedavi edilir. Genital siğiller tedavi ile kaybolmasına rağmen virüs vücuttan atılamaz. Genital siğillerin tedavisinde değişik kremler kullanılabilir veya kriyoterapi (dondurularak), elektrokoter (yakılarak) ve lazer tedavisi ile siğiller çıkartılabilir.

HPV enfeksiyonunu almış olan kadınların rahim ağzı kanseri yönünden düzenli kontrollerinin yapılması gerekir.

Mikroinvazif Serviks Karsinomu

Görsel

Serviksin invazif karsinomunda lenf nodu metastaz riski stromal invazyon 3 mm. den fazla olduğunda ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle bu 3 mm. lik alan kritik bir önem taşır. 3 mm’den sonra lenfatik metastaz oranındaki artış bazı otörlerce lenfavascüler alanın bu mesafeden itibaren başlamasına bağlansada, 3mm den daha az stromal invazyon olduğu halde lenfovasküler alan tutulumu olabilmektedir.
Lenfovasküler alan tutulumu evrelemeyi etkilememekteysede tedavi planlanırken gündeme gelmektedir. Konizasyon aynı zamanda mikroinvazif karsinomda tedavi edici bir işlemdir. Stromal invazyonun 3 mm’den az olduğu ve lenfovasküler sahanın tutulumunun olmadığı durumlarda konizasyon yeterlidir. Bu durumlardan uygun vakalarda histerektomide yapılabilir.
Stromal invazyon 3 mm’den az olsa dahi eğer LVT mevcutsa bu olgular lenfatik metastaz ve rekkürrent bakımından risk altında kabul edilerek modifiye radikal histerektomi ve lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Eğer konizasyon sınırında ve / veya servikal küretajda invazyon pozitifse ya tekrar konizasyon yapılmalı yada en iyisi modifiye radikal histerektomi + Lenf nodu disseksiyonu uygulanmalıdır

CIN tedavisi ayrıntıları

Görsel

Endoservikal kanal yaklaşık 30 mm uzunluğunda ve 7 mm genişliğindedir ve endoservikal glandlar veya yarıklar yüzeyden itibaren 5 mm den daha derinde bulunmazlar. Bu nedenle CIN tedavisinde eksizyonda veya ablasyonda derinliğin 5 mm den daha derin olması gereksizdir. Bu durumun bilinmesi gereksiz yere derin tedavi uygulamalarına bağlı komplikasyonların önlenmesi bakımından faydalıdır.
CIN tedavisinde observasyonda dahil olmak üzere seçilebilecek pek çok yaklaşım vardır. Önemli olan hangi lezyona ve hangi hastaya ne tür bir yaklaşımda bulunulacağının belirlenmesidir. Bu kararın verilebilmesi için de hangi olgulara ablatif, hangilerine konizasyon uygulamak gerektiğinin bilinmesi şarttır

Ablatif tedavi endikasyonları
1) Pap smear, servikal biyopsi veya kolposkopide invazyon kanıtının olmaması
2) Bir adenomatöz lezyon kanıtının olmaması (AIS veya adenokarsinom)
3) Lezyonun veya SKJ’nın tamamının kolposkopik olarak görülmesi
4) Endoservikal küretajın negatif olması
5) Pap smear ile biyopsi sonuçları arasında çelişki bulunmaması.
6) Hastanın takip için uyumlu olması

Konizasyon (soğuk, lazer veya LEEP) endikasyonları
1) Pap smear, servikal biyopsi veya kolposkopide invazyon kanıtının olması
2) Bir adenomatöz lezyon kanıtının olması (AIS veya adenokarsinom)
3) Lezyonun veya SKJ’nın tamamının kolposkopik olarak görülememesi
4) Endoservikal küretajın pozitif olması
5) CIN displazi derecesinin Pap smearda biyopsiye göre daha kötü çıkması (Ör; Smearde CIN III, biyopside CIN I bulunması)
6) Kolposkopta lezyon görülmediği halde tekrarlanan smearlerin anormal olması
7) Hastanın takiplere gelmek konusunda uyumsuz olması

CIN tedavisinde hekimin bilmesi gereken çok önemli kurallar vardır

Görsel

1) Bir servikal lezyona Pap smear, kolposkopi veya biyopsi ile değerlendirilmeden asla destrüktif tedavi uygulanmamalıdır.
2) Servikal lezyon, invazyon ekarte edilmeden asla destrüktif metodlarla tedavi edilmemelidir.
3) İnvazif kanserin ekarte edilmesi için ; sitoloji, kolposkopi, biyopsi ve endoservikal küretaj sonuçlarının uyumlu olması ve skuamokolumnar (SKJ) bileşkenin tamamının görünebilir olması gereklidir.
4) Servikal displazi tedavi edilirken skuamokolumnar bileşkenin tamamının çıkarılması veya harab edilmesi gereklidir.
5) Bir keratinize displazi daima eksize edilmelidir. Bu lezyonlar kolposkopik olarak tam değerlendirmiyebileceğinden ablasyon doğru bir yaklaşım değildir.