EPİTELYAL OVER KANSERİ

  • Ortalama görülme yaşı: 59’dur.
  • En sık 60-64 yaşlar arasında tanı konur.
  • Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4’tür (1/70).
  • Tanıda olguların %70’i ileri evrededir.
  • Beş yıllık yaşam %30-40 arasındadır (Tüm evreler için).
  • Tüm over Ca’lı olguların %5’inden azında familyal veya herediter geçiş görülebilir.
  • Kombine tip OK kullanımı süresince her yıl için over Ca riski %11 oranında azalır ve beş yıl sonunda bu rakam %46 ‘a ulaşır.
  • OK kesildikten sonra bu koruyucu etki en az 10 yıl daha sürer ve over Ca riski %45-70 oranında azalır.
  • Histerektomi sonrası overi bırakılan olguların %0.2-3’ünde over Ca gelişir.

Over kanserlerinde kötü prognozun nedenleri

  • Sebebini bilmemek
  • korunmayı  bilmemek
  • Geç teşhis
  • Kesin ve klasik tedavi şeklinin yetersizliği

OVER TÜMÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI

  1. Epitelyal Over Kanseri (Çölemik epitelden kaynaklananlar)
  2. Germ Hücreli Tümörler
  3. Seks Kord Stromal Tümörler
  1. Non-spesifik mezenkimden Kaynaklananlar
  2. Metastatik Tümörler

 Tarama

  • Etkin bir tarama yöntemi yoktur.
  • Epitelial over kanserlerinin taramasında tümör belirteçlerinın ve ultrasonografinin değeri prospektif çalışmalarda kesin olarak belirlenememiştir.
  • Pelvik muayene, CA 125, USG ve renkli doppler ultrasonografinin birlikte kullanımı faydalıdır.
  • CA 125 normal değeri 35 U/ml’dir. Epitelyal over kanserlerinde %80 (+)tir. Musinözlerde (-) olabilir.
  • Postmenopozal dönemde over volümü 8 ml.nin üzerinde olduğu durumlar erken evre over Ca için şüpheli olarak kabul edilebilir.
  • CA 125 over kanserinin teşhis ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan güvenilir bir tümör belirtecidir.
  • Epitelial over kanserlerinin erken tanısında CA 125 in katkısı olduğu gösterilmiştir

Bilhassa premenapozal kadınlarda hem CA 125 ve hemde transvaginal ultrasonografinin yalancı pozitif sonuçları, bu testlerin maliyet-etkinliğinin olmadığını ortaya çıkarmıştır ve over kanseri taramasında rutin olarak kullanılmamalıdır.

Klinik Bulgular

  • Over Ca uzun süre sessiz kalıp asemptomatik seyretmesiyle karakterizedir.
  • En sık karşılaşılan semptom karında şişlik , ağrı ve gerginliktir.
  • Hastalık semptom verdiğinde genellikle ileri evrededir.
  • Özellikle solid, bilateral, düzensiz kenarlı, fikse ve 8 cm.nin üzerindeki kitleler malignite yönünden araştırılmalıdır.

Benign over tümörlerinin belkide en talihsiz yönü klinik olarak malign olanlardan ayrılamamasıdır.Overin gerçek fonksiyonel kistleri 4-6 haftalık bir periotta regresyon gösterirler, bu nedenle persiste adneksiyel kitlelerin tümü aksi ispat edilinceye kadar malign kabul edilmelidir.

Erken evrede bir over kanserinin yakalanması bilimsel bir metodun başarısından ziyade şanstır!!

 Adneksiyel kitlelerde cerrahi endikasyonlar

  • 5 cm.den büyük over kistleri 6-8 hafta izlendiği halde regresyon göstermiyorsa
  • Herhangi bir solid ovarian lezyon
  • Kist duvarında papiller vejetasyon gösteren herhangi bir ovarian lezyon
  • 10 cm.den büyük adneksiyel kitleler
  • Ascitler
  • Menarş öncesi ve postmenapozal palpabl adneksiyel kitleler
  • Torsiyon veya rüptür şüphesi

 Cerrahi Evreleme İşlemi

  • Orta hat insizyon
  • Abdominal sitoloji
  • Asit
  • Pelvis
  • Parakolik bölgeler
  • Diafragma
  • Abdominal eksplorasyon
  • Biopsi
  • Şüpheli bölgeler
  • Random biopsiler
  • Anterior-posterior cul-de sac
  • Pelvik yan duvarlar
  • Parakolik bölgeler
  • İnce barsak serozası
  • Diafragma
  • Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi
  • Appendektomi (Musinöz tümörler için rutin; diğerlerinde de yapılmalı)
  • Karşı taraf overin değerlendirilmesi
  • Tip I Histerketomi + BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur)

Kemoterapi

  • Evre IA, IB Grade 1  Cerrahi yeterli, ilave tedaviye gerek yok.
  • Evre IA, IB Grade 2  Tartışmalı. Adjuvan tedavi verenler de vermeyenler de var.
  • Evre IA, IB Grade 3 ve Evre IC ve üstü  Adjuvan tedavi verilmeli.

Over Ca’da kullanılan standart adjuvant kemoterapi: 6 siklus Taxol(Paclitaxel) + Carboplatin’dir.

Epitelyal over kanserlerinin ¾’ü ileri evrede görülmektedir. Bu evrede uygulanan cerrahi yaklaşım “debulking” (sitoredüksiyon) dir.

Günümüzde kabul edilen optimal debulking rezidüel hastalığın 2 cm.nin altına indirilmesidir. Bu amaçla; total omentektomi, barsak rezeksiyonu, splenektomi, karaciğerden kitle eksizyonu ve pelvik paraaortik lenf nodu disseksiyonu yapılır.

İntraperitoneal kemoterapi tüm hastalar için uygun değildir, çalışan kateter istediği için zordur. Yaygın İntraperitoneal adezyonlu ve extraperitoneal hastalığı olanlara uygun adaylar değildir. Bu bilgilerin ışığında büyük kitleli, platinum reflaktör, ikinci sıra intraperitoneal kemoterapi ve immünoterapiler hala deneysel kabul edilmelidir.

Sitoredüksiyonun Amaçları

Tümöral kitlenin çıkarılması ile fizyolojik faydalar elde edilir.Böylece gastrointestinal sistem üzerindeki baskı ortadan kalkar ve daha iyi perfüzyon sağlanabilir.

Tümör perfüzyonu ve büyüme fraksiyonu artar. Böylece adjuvan tedavilere optimal yanıt elde edilir.

Hastanın immunolojik yanıtı artar.

OVERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ

  • Krukenberg tümörleri tüm over neoplazilerin %3-5’ini oluşturur.
  • Krukenberg tümörlerinin primeri sıklık sırasına göre; 1- Mide, 2- Kolon, 3- Meme, 4- Bilier sistemdir.
  • Kolorektal kanserler %3-8 oranında over metastazı yaparlar.
  • Hodgkin hastalığı olanların %5 kadarında over tutulumu vardır ve bu genellikle ileri evrelerde görülür.
  • Burkitt lenfomada ovaryan tutulum oldukça sıktır.

 

Wertheim operasyonu – Serviks (Rahimağzı) kanseri tedavisinde uygulanır

Jinekolojik Onkolojide Kemoterapi

KULLANILAN AJANLAR

A) Alkilleyici ajanlar 1) Biskloretilaminler(azotlu hardallar): Siklofosfamid, ifosfamid,klorambusil 2) Etileniminler(tiotepa) 3) Alkil sülfonatlar: Busulfan 4) Nitrozoüreler: Karmustin 5) Triazen ve hidrazin türevleri: Dakarbazin, prokarbazin

B) Antimetabolitler 1) Folik asit antimetabolitleri: metotreksat, 2) Pürin antimetabolitleri: 6-merkaptopurin, fludarabin 3) Primidin antimetabolitleri

OVER KANSERİ TERMİNOLOJİ Neoadjuvan kemoterapi (NAC) Adjuvan kemoterapi (ACT) Salvaj kemoterapi (SCT) Konsolidasyon kemoterapisi (CCT) Immunokemoterapi (ICT)

OVER KANSERİ Cerrahi tedavi sonrası adjuvan kemoterapi standarttır. Uygun cerrahi evreleme tedavi seçiminde esastır. En iyi yanıt veren jinekolojik kanserdir.

Erken Evre Epiteliel Over Kanserinde Adjuvan kemoterapi:

Stage IC

Tüm erken stage’ler G3

Yüksek riskli histopatolojiler , Clear cell , Small cell histopatolojilerde

Stage IA, IB; G1ve G2 yüksek riskli patolojiler hariç; gerek yok!

STANDART tedavi PLATİN tabanlıdır.

Paklitaksel (TAXOL ® ) Mikrotübül oluşumunu arttırarak sitotoksik etki oluştururlar Platinler ile çapraz rezistans yoktur. Yan etkileri; hipersensivite reaksiyonu ve anaflaksi(uygulama öncesi dexametazon), nötropeni, kardiak aritmi, periferal nöropati.

Carboplatin-paclitaxel tabanlı kemoterapi Yan etki azdır. (Daha az nefrotoksisite ve nörotoksisite; iv hidrasyon gerektirmeden ayaktan uygulanabilmesi avantajdır.) Terapötik etki aynı , Yaşam kalitesi yüksektir.

Tedavi Algoritması Birinci basamak kemoterapi: Karboplatin içeren Platin/Taksan kombinasyon kemoterapisidir.

NÜKS Cb/Taksan içeren primer tedaviden >6 ay sonra nüks Cb/Taksan içeren,  primer tedaviden sonra ≤6 ay içinde nüks Cb/Taksan kombinasyonu İkinci basamak ajanlar (SALVAJ KEMOTERAPİ)

Salvaj (Kurtarma) Kemoterapisi:  En sık kullanılan protokoller Haftalık Taxol, Oral etoposid, Gemsitabin, Topotecan, Lipozomal enkapsüle doxorubicin

 İntraperitoneal Kemoterapi

1) Doğal seyrinde uzun bir süre abdominal kavitede sınırlıdır.

2) Bu yolla ilaç yüksek dozlarda verilebilir. Bu amaçla Cisplatin, topotekan, paklitaksel kullanılır.  Bu ajanların tümör nodüllerine penetrasyonu sınırlı olduğundan, tümör yükü az olan hastalarda(tümör nodülleri< 1 cm) etkilidirler.

Endometrium CA İleri evre ya da rekürren hastalıkta kemoterapi; palyatif amaçlıdır. Günümüzde etkili kombinasyon Doxorubicin+Cisplatin olarak görülmektedir.

SERVİKS CA Radyoterapi + KT verilmesi tek başına radyoterapi ile karşılaştırıldığında; lokal kontrolü ve toplam sağ kalım sürelerini artırmaktadır. Evre IB, IIA, III, IVA hastalar için sisplatinin radyoterapi (external veya brakiterapi) ile birlikte kullanımı standart kabul edilmelidir. Cisplatin 40mg/m ² her 3-4 haftada bir şeklinde kullanılır.

GESTASYONEL TROFOBLASTİK NEOPLAZİ Uygulanan KT iki grupta toplanır:

1)Tek ajan kemoterapi;Metotraksat Aktinomycin-D

2)Kombine tedavi : MAC, EMA-CO , EP-EMA protokolleri

Uterus Sarkomlarında cerrahi tedavi

Histerektomi, metastazı bulunan olgularda bile, yoğun şikayetlerde palyasyon sağlaması bakımından tavsiye edilmektedir.

Olguların çoğu postmenopozal olmalarına rağmen bazen genç hastalarda overlerin alınması konusu gündeme gelebilir. Ovarian fonksiyonun devamında rekürrens oranının arttığı bilinen tek tümör olan endometriyal stromal sarkom haricindeki uterin sarkomlarda overlerin bırakılmasının klinik önemi yoktur. Endometriyal stromal sarkom olgularında mutlaka bilateral overlerin çıkarılması önerilmektedir.

Uterin sarkomlarda pelvik ve paraaortik lenfatik tutulum sık karşılaşılan bir durumdur. Erken evrelerde bile %35 pelvik, % 15 paraaortik lenfatik tutulum bildirilmektedir. Bu nedenle özellikle malign mikst müllerian tümör, kötü diferansiye endometriyal stromal sarkom ve leiomiyosarkom olgularında pelvik ve paraaortik lenfadenektomi yapılmalıdır.

Bazen myomektomi uygulanan genç hastalarda patoloji sonucu sarkom olarak gelebilmektedir. Myom zemininde gelişen iyi diferansiye küçük bir leiomiyosarkomda tek başına myomektomi yeterli bir tedavi olabilse de asıl tedavisi Total histerektomi dir.

Kenar

Uterus sarkomlarının tedavisi

Uterusun sarkomlarının klasik tedavisi cerrahidir. Ancak tümörün histopatolojisine ve taşıdığı prognostik faktörlere bağlı olarak radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi ilave olarak kullanılabilir.
Cerrahi tedaviden önce rutin yapılması gereken tetkikler vardır. Bunlar ;

1) Akciğer Grafisi
2) Kontrastlı Tüm Batın MR

Cerrahi tedavi sırasında yapılması gereken işlemler hemen hemen her uterin sarkom olgusunda benzer olmakla beraber, bazen tümöre ve kişiye göre bazı varyasyonlar yapılabilir. Operasyonda ilk olarak cerrahi evrelendirme yapılmalıdır. Bu amaçla

Cerrahi evreleme aşamaları

  • Batın İçinin Detaylı Değerlendirilmesi
  • Batın Sıvısından veya Yıkama Mayisinden Sitolojik İnceleme
  • TAH+BSO
  • Omentektomi
  • Pelvik ve Paraaortik Lenfadenektomi
Görsel

Uterusun Mezenkimal Tümörlerinde (Sarkomlarda) Yaklaşım şeması

Uterusun Mezenkimal Tümörlerinde (Sarkomlarda) Yaklaşım şeması

Görsel

Endometrium kanserinde tedavi şeması

Endometrium kanseri tedavisi