Kolposkopi

Görsel

Kolposkopi küçük büyütmeli bir binoküler mikroskopla alt genital traktusun gözlenmesidir.
Esas olarak anormal pap smearli hastalara uygulanır. Servikovaginal sitoloji (Pap smear) serviks kanseri ve displazileri için sık kullanılan bir tarama testi, kolposkopi ise anormal servikal sitolojisi veya anormal serviks görünümü olan hastaların araştırılması için kullanılan bir tanısal testtir ve direkt biopsi almak için anormal bölgeleri açığa çıkarır

ASCUS (Önemi belirlenemiyen atipik skuamöz hücreler)

Görsel

Tüm pap smearlerin % 5-10 unu oluşturur. Bu terminoloji jinekologları oldukça sıkıntıda bırakmaktadır. Esasen bir patolojiyi kaçırma korkusundaki sitoloğun tam tanımlayamadığı belirsiz bir antitedir. Olguların % 18-70 de displazi , % 5-10 HSİL, az bir kısmında da invazif kanser mevcuttur. Bu hastalara hemen kolposkopi, pap smear tekrarı ve HPV DNA testi veya 6 aylık aralarla smear tekrarı uygulanabilir.

Pap smearde alınan materyalin yeterli olmasıda önemlidir

Görsel
Premenopozal kadınlarda endoservikal hücrelerin görülmemesi materyalin ideal şartlarda alınmadığının bir göstergesidir. Sıkı takibi önerilir.
Postmenopozal kadınlarda ise ilave bir girişime gerek yoktur.
Enflamasyona bağlı sitolojik değişikliklerde tedavi sonrası 3 ay içinde smear tekrarı önermektedir.
Atrofik yaymalarda kolposkopi öncesi 2-4 haftalık östrojen tedavisi epitelin normale dönmesine yardımcı olur.

Bu girişim displazi ve hatta karsinom olgularında bile güvenlidir çünkü tedavi süresi kısadır ve lezyonlar serviksden daha fazla östrojen reseptörü içermezler

Pap Smear alırken hata payını azaltmak için uyulması gereken kurallar

Görsel

  • Adetten sonraki dönemde yapılması daha uygundur
  • 24-48 saat öncesinden koit yapmaması ve intravaginal tedaviler uygulamaması gerekir
  • İşlem sırasında lubrikan maddeler kullanılmamalıdır
  • Pelvik muayeneye başlamadan önce spatül, sitobraş, lam ve diğer gereçler kontrol edilmelidir.
  • Skuamokolumnar bileşke görülebiliyorsa spatül 360 derece çevrilmelidir. Yayma çok kalın olmamalı ve çok bastırarak basınçla hücrelerde harabiyet oluşturulmamalıdır.
  • Endoservikal kanaldan sitobraşla tam çevrilerek alınır, gebe kadınlarda ise serum fizyolojikle ıslatılmış pamuklu aplikatörler kullanılması tavsiye edilmektedir.
  • Yayma hızla fikse edilmelidir.
  • Yeterli klinik bulgu sitoloğa iletilmelidir (yaş, menopozal durum, hormon kullanımı, radyasyon hikayesi, displazi, malignite…)

Pap Smear

Görsel

Anormal pap smearli bir kadında sıklıkla kanser korkusu vardır. Bu sebeple kanser olasılığının az olduğu, displazi bulunması olasılığının yüksek olduğu, CIN in kanser değilde anormal hücre anlamına geldiği, CIN in basit yöntemlerle ayaktan tedavi edilebildiğinin izah edilmesi uygun olur.
Pap smearin esas rolü premalign lezyonların belirlenmesidir. Servikal displazinin karsinoma dönüşümü 2-15 yıl sürdüğü için premalign lezyonların pap smearle yakalanması invazif karsinom insidansını azaltmaktadır. HPV ün hemen hemen tüm servikal displazi ve karsinomlardan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Genital traktusa HPV nin onkojenik etkisi 20-30 lu yaşlarda, displazik oluşumlar 30-40 lı yaşlarda, invazif karsinom ise 50-60 lı yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Serviks kanserli hastaların %50 sinin son 5 sene içinde pap smear yaptırmadığı, geri kalanların ise anormal bulguları veya yalancı negatif bulguları olduğu bilinmektedir

Rahimağzı kanserinde Mikroinvazif karsinom

FIGO serviks Kanser evrelendirmesinde mikroinvazyon tanımını invazyonun 3 mm derinliği olarak belirlenmiştir Mikroinvazif karsinomda bu derinlik, lenfovasküler alana tümör hücrelerinin gelişmesi yönünden önemlidir. Örneğin invazyon derinliği 3 mm nin altında olan hastalarda pelvik lenf nodu metastaz oranı %0.4 olarak bulunmuştur. İnvazyon derinliği 3.1-5 mm olduğunda bu oran %7.3’e çıkmaktadır. Mikroinvazif karsinom vakalarında tümör genişliği (>7mm), histolojik tip, greade, multifokalite ve invazyon paterni prognostik faktörler olarak kabul edilmektedir.
Mikroinvazif karsinomu olan hastalar çoğunlukla belirti vermezler. Genel olarak rutin vaginal sitoloji ve rutin kolposkopik sırasında şüphelenilebilir. En iyi tanı metodu konizasyonla bu bölgenin geniş olarak çıkarılmasıdır. Böylece multifokal yerleşimli lezyonların atlanması önlenmiş olur. Konizasyonu müteakip yapılacak bir endosrvikal küretaj kalan dokuda tümör kalıp kalmadığı hakkında bilgi verecektir.

HPV risk grupları

HPV’ler, ilişkili oldukları lezyon tipine göre 3 “onkojenik risk” grubuna ayrılmıştır. Düşük onkojenik risk grubunda (DORG) HPV 6 ve 11, intermedier onkojenik risk grubunda (İORG) HPV 31, 33, 35, 51, 52 ve yüksek onkojenik risk grubunda (YORG) HPV 16, 18, 45, 56 bulunmaktadır. DORG HPV’ler kondiloma aküminata, düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (L-SIL) ve nadiren yüksek dereceli (H-SIL) ile birliktedir. İORG HPV’ler tüm SIL’lar ile nadiren invazif kanserler ile birliktedir. YORG HPV’ler ise sıklıkla invazif kanserler ile birliktedir.
Epidemiyolojik çalışmalar HPV enfeksiyonu ile hem SIL hem de invazif kanser ilişkisini açıkça göstermektedir. Ancak HPV’ye maruz kalma ile kanser gelişmesi arasındaki sürenin çok uzun olması ve HPV’ye maruz kalanların çok az bir bölümünde SIL veya kanser gelişmesi, servikal neoplazi patogenezinde başka faktörlerin gerektiğini düşündürmektedir

Servikal kanser ve CIN lerdeki risk faktörleri

Demografik faktörler
İleri yaş
Düşük sosyoekonomik sınıf
Düşük eğitim seviyesi
Davranış ve seksüel faktörler
Multipl seks partneri
İlk koitusun erken yaşda olması
Sigara
Uzun süreli oral kontraseptif kullanımı (Glandüler lezyonlarda)
Dietle düşük folate, karoten ve C vitamini alınması
Medikal/Jinekolojik faktörler
Multiparite
İlk gebeliğin erken yaşta olması
Cinsel temasla bulaşan hastalık hikayesi (Bilhassa Herpes – genital uçuk ve HPV enfeksiyonları)
Spesifik HPV tipleri ile enfeksiyon
Rutin sitolojik tarama (Pap smear) yapılmaması
Bağışıklık sisteminin herhangi bir nedenle başkılanması

CIN Epidemiyolojisi

Görsel

Epidemiyolojik çalışmalarda servikal kanser ve prekürsörlerinin gelişimindeki risk faktörleri benzer bulunmuştur ancak kanserdeki risk ilişkisi daha da kuvvetlidir . Birçok seksüel partnerin olması, düşük sosyoekononmik yapı ve kötü koşullar eskiden beri serviks kanseriyle beraberce anılmaktadır. Her ne kadar sınırlı sayıdaki hastada karsinogenezde ko-faktör olarak görev yaptığı bilinsede, bir zamanlar oldukça popülarite kazananan Herpes simplex virusunun alt genital traktus neoplazilerindeki primer rolü bugün genel olarak kabul görmemektedir[. Son 15 sene içerisinde moleküler biolojik çalışmalarla servikal kanser ve servikal intraepitelial neoplazi patogenezinde HPV nin rolu hızla beliginleşmiştir. Bugün seksüel temasla bulaşan HPV enfeksiyonunun servikal intraepitelial neoplazi ve servikal kanser gelişimine sebep olduğunu söyleyebiliriz.
HPV kondiloma aküminatumdan öldürücü rahimağzı kanserine kadar birçok servikal hastalık ile ilişkilidir. Bir DNA virusudur ve 200’dan fazla tipi tanımlanmıştır. HPV enfeksiyonunun geçişi cinsel temasladır.

Dış genital bölge kolposkopisi

Görsel

Vulvanın kolposkopik olarak değerlendirilmesi çok yaygın olarak tanımlanmamıştır. Kıllı derinin ve likenifikasyon alanlarının muayenesinden önce suda eriyen lubrikan maddelerin tatbiki keratin tabakasından olabilecek yansımaları azaltacağı için subepidermal damarların daha kolaylıkla görünmesini sağlar. Atrofi ve enflamasyon durumunda damarlar daha belirginleştiği halde, hiperkeratotik ve hipertrofik epidermisde görünmeyebilir. Anormal epidermis normal cilde göre daha az geçirgendir, ancak bazen punktuasyon, mozaik ve atipik damar yapıları gözlenebilir. Vulvanın yüzey konturundaki ve pigmantasyondaki değişiklikleri de kolposkopla daha belirgin olarak tesbit edilebilir. Daha sonra % 5 lik asetik asit tatbik edilerek 3-5 dakika kadar beklenir. Vulvada oluşan aseto-beyaz epitel serviksdeki kadar dramatik değildir. Tüm aseto-beyaz alanlar neoplastik değişiklikleri gösteriyor anlamına gelmez. Asetik asit nükleoproteini yoğunlaştırır ve bu alanlarda daha fazla ışık yansıması olur. Ancak enfeksiyon ve kaşıntı sonucu oluşan epitelial yırtıklarda da nukleoprotein içeriği artar.
Vulvar anormallikleri belirlemek için kullanılan diğer bir solusyonda % 1 lik Toluidin mavisidir. Bu boya nükleer içeriği fazla olan dokularda toplanır. Vulva seyreltik asetik asitle temizlendikten sonra % 1 lik toluidin mavisi tatbik edilir. Bir süre sonra tekrar aynı asetik asitle fazla boya silinir. Maviye boyanan yerler patolojik kabul edilir. Oldukça fazla yalancı pozitiflik oranı mevcutsa da vulvar neoplasilerde yalancı negatiflik oranı yoktur. Bu teknik biopsinin bir alternatifi olarak görülmemelidir. Ayrıca eksizyon planlanan bölgelerin sınırlandırılmasında da faydalıdır.