Endometrium kanseri

Rahim kanseri, üreme organlarının kanserleri içinde en sık görülenidir. Elli yaş üzerindeki kadınlarda görülen bu kanser genellikle menopoz döneminden sonra ortaya çıkar. Rahim kanseri, rahim içini döşeyen endometrial hücrelerden geliştiğinden endometrial kanser olarak da adlandırılır.

Östrojen ve progesteron arasındaki dengenin bozulması endometrial kanser gelişiminde önemli rol oynar. Endometrial hücreler uzun süre yüksek dozda östrojene mağruz kalırsa kontrolsüz olarak büyümeye başlar. Önce endometrial hiperplazi ardından kanser gelişir. Progesteron ovulasyondan sonraki iki hafta süresince salınır ve endometrial hücrelerin büyümesini engeller. Ovulasyonun gerçekleşmediği olmayan kadınlarda endometrial hücreler fazla büyür,hiperplazi ve kanser gelişir.

Rahim kanserinin gelişmesinde rol oynayan risk faktörleri

  • Şişmanlık; böbreküstü bezlerinde üretilen hormonlar yağ dokularında östrojene çevrilir bu durum şişman olan kadınlarda endometrial kanser gelişme riskini arttırır.
  • Diabet ve hipertansiyon; bu hastalıkların fazla kilolu kadınlarda görülmesinin yanında diabet veya hipertansiyon problemi olan zayıf kadınlarda da endometrial kanser daha fazla görülür.
  • Hiç çocuk doğurmamış olmak; hiç çocuk doğurmamış kadınların yanında geç yaşta anne olan kadınlarda da endometrial kanser daha sık görülür.
  • Menstrual siklusların düzensiz olması; özellikle ovulasyonun gerçekleşmemesi endometrial kanser gelişme olasılığını arttırır.
  • Menopoz döneminde sadece östrojen içeren preparatlar ile hormon replasman tedavisi görülmesi; 1975 yılında sadece östrojen ile tedavi gören kadınlarda endometrial kanserin daha sık geliştiği saptanmıştır.
  • Meme kanseri tedavisi için Tamoksifen ile tedavi görmek; Tamoksifen meme kanseri nedeni ile tedavi edilen kadınlarda kanserin tekrarlamasını engellemek için kullanılır. Bu tedaviyi gören kadınlara yılda bir kez endometrial biyopsi yapılması gerekir.

Genetik faktörler rahim kanseri gelişmesinde pek rol oynamaz. Ancak şişmanlık, hipertansiyon ve diabet genetik geçişli olduğundan bu hastalıkları olan ailelerde endometrial kanserde fazla görülebilir.

Rahim kanserinin bulguları

Anormal vajinal kanama ve lekelenme rahim kanserinin en önemli bulgularıdur. Ağrı nadir bir bulgudur. Rahim kanseri erken dönemlerinden itibaren bu yakınmaya yol açtığı için erken teşhis ve tedavisi mümkündür.

Rahim kanserinin tanısı ve evrelendirme

Endometrial biyopsi ile alınan hücrelerin patolojik incelemesi sonrasında rahim kanseri tanısı konur. Fazla kanaması olan, menopoz döneminde olan veya tekrarlayan ve uzun süredir devam eden anormal kanaması olan ve rahmi büyümüş olan kadınlardan dilatasyon ve küretaj yolu ile alınan hücrelerin incelenmesi daha uygun olur. Bu yöntemle daha fazla hücre alınarak incelenebilir. Bu işlem lokal veya genel anestezi altında uygulanabilir.

Rahim kanserinin 4 evresi vardır.

  • Evre 1’de kanser sadece rahimdedir, bu evre tedavisi en kolay olan evredir.
  • Evre 2’de kanser rahim ve rahim ağzında görülür.
  • Evre 3’te kanser yumurtalıklar, rahmin etrafındaki dokular ve lenf nodlarına yayılmaya başlamıştır.
  • Son evre olan evre 4’te ise kanser metastaz yapmış yani vücudun diğer bölgelerine yayılmıştır.

Tedavi

Erken evrelerde teşhis edilen rahim kanserinin iyileşme şansı %95’tir. Histerektomi sırasında yumurtalıkların ve tüplerin de çıkartılması uygun olur. Rahim kanseri tedavisinde abdominal (karından) histerektomi tercih edilen yöntemdir. Ayrıca Lenf bezlerine yayılmın olup olmadığını anlamak için PELVİK VE PARAAORTİK LENFADENEKTOMİ de yapılmalıdır.  Abdominal histerektomi sırasında cerrah üreme organlarını değerlendirir ve tedaviyi planlar. Bazen histerektomi sonrasında radyoterapi (ışın tedavisi) önerilir. Yayılmış olan kanserlerde radyoterapi mutlaka yapılır. Radyoterapi ile amaçlanan vücutta kalmış olabilecek kanser hücrelerinin öldürülerek kanserin tekrarlamasının önlenmesidir. Radyoterapi genellikle 6 hafta sürer. Hastalarda yorgunluk ve ishal gibi şikayetlere yol açabilir.

Rahim kanseri nedeni ile histerektomi yapılmış kadınlara östrojen replasman tedavisi önerilmez. Son yıllarda histerektomi ile endometrial hücreler . çıkartıldığı için östrojen replasman tedavisinin uygulanabileceğini ve güvenli olduğunu gösteren bazı çalışmalar olmasına rağmen bu uygulama ile ilgili uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Korunma

Rahim kanserinden korunabilmek için normal kiloyu korumak, östrojen replasman tedavisi sırasında progesteron kullanmak ve anormal vajinal kanama olduğunda hemen doktora başvurarak düzenli jinekolojik kontroller yaptırmak gerekir.

 

Serviks kanseri (Rahimağzı kanseri)

Rahim ağzı rahmin vajinaya açılan boyun kısmıdır. Rahim ağzı kanseri jinekolojik kanserler içinde 2. sıklıkta görülen kanserdir.  Pap smear incelemesinin yaygınlaşması ile rahim ağzı kanserinin görülme sıklığı azalmıştır. Kanser displazi olarak adlandırılan hafif formu ile başlar ve ilerler. Anormal hücre büyümesi genellikle 25-35 yaşları arasında başlar. Bu hücreler prekanseröz (öncül kanser hücresi) olarak değerlendirilir. Zamanla bu hücreler kanser hücrelerine dönüşerek carcinoma in situ olarak adlandırılan rahim ağzının dış kısmında sınırları belli bir kanser oluşturur. Bu durum tedavi edilmediğinde rahim ağzının diğer katlarına ve diğer organlara yayılır. Erken dönemde teşhis edilebilen vakaların %95’inden fazlası iyileşebildiğinden erken teşhis ve tedavi çok önemlidir.

Rahim ağzı kanserinin nedeni HPV virusüdür ayrıca kansere yatkınlığı arttıran nedenler;

  • Çok eşlilik
  • Cinsel temasın 20 yaşından önce başlaması
  • Viral ve bakteriyal enfeksiyonlar
  • Fazla sayıda doğum yapmak
  • Sosyoekonomik düzeyin düşük olması
  • Sigara içmek
  • C vitaminive A vitamini eksikliği
  • Erkek eşin sünnetli olmaması
  • Hastanın bağışıklık sisteminin baskılanması

Rahim ağzı kanserinin klinik bulguları;

Erken evre kanserler genellikle bulgu vermez. Kanseri erken dönemde teşhis edebilmek için yıllık rutin Pap smear testi yapılması ve jinekolojik muayene gereklidir.

İlerlemiş kanserin klinik bulguları;

  • Adet kanamaları arasındaki dönemde kanama
  • Adet kanamalarının fazla olması
  • Vajinal akıntının artması
  • Cinsel ilişki sonrası kanama
  • Tek taraflı kasık ağrısı
  • Kilo kaybı
  • Kansızlık

Tanı ve Tedavi;

Hastalık bulgu vermeye başladığında çoğunlukla ilerlemiş safhadadır. Kanserin tanısı jinekolojik muayene ve alınan örneklerin patolojik incelemesi ile yapılır. Erken evre kanserlerin tedavisinde Wertheim operasyonu denilen radikal histerektomi uygulanırken, ilerlemiş kanserlerde radyoterapi ve kemoterapi tedavileri gerekir.

 

 

 

ASCUS VE LGSIL DE YÜKSEK ONKOJENİK RİSKLİ HPV DNA TESTİ VE KOLPOSKOPİK BİYOPSİ

ASCUS tespit edilen hastalarda takip stratejisi olarak direkt kolposkopi,  6 aylık smear tekrarı, yada yüksek onkojenik riskli HPV tespit edilen hastalarda kolposkopik incelemedir. Daha önceden yapılan çalışmalarda yüksek onkojenik riskli HPV DNA testinin sitolojiye eklenmesinin servikal intraepitelyal neoplaziyi tanımadaki sensitivitesinin daha yüksek olduğu bulunmuştur ve gereksiz kolposkopi sıklığını azaltmıştır. Düşük dereceli sitolojik anomalilerin çoğunun kendiliğinden geçtiğini ve tedavi gerektirmediğini biliyoruz.  Servikal intraepitelyal lezyon(CIN) 2/3 saptanan hastaların 1/3’ünde önceki PAP testinde ASCUS sonucu geldiği bilinmektedir .

ASCUS

Düşük veya yüksek grade skuamoz intraepitelyal lezyon kriterlerine yanıt vermeyen anormal hücrelere “ASCUS” denir. Daha önce Papanicolaou sınıflandırmasının II. Kısmında yer alan şimdi LGSIL olarak sınıflandırılan kondiloamatöz veya koilositik atipi, ASCUS kategorisinde yer almaz. ASCUS en sık görülen ve yönetimi üzerinde en çok fikir ayrılığı oluşan (LGSIL ile birlikte) anormal smear sonucudur.

2001 Bethesda toplantısında ASCUS terimi yerine ASC getirildi. Olgular  ASC ve ASC-H olarak gruplandırıldı. ASC-H ise, high-grade intraepitelyal lezyon düşündüren, ancak HGSIL kriterlerini tam taşımayan lezyonlar için kullanılmaktadır.

ASC’de CIN2/3 oranı verilerine göre % 5-17 oranında bulunmuştur, Bunların da önemli bir bölümü (% 24-94’ü) ASC-H alt grubuna aittir. İnvaziv kanser oranı ise %0.1-0.2’dir.

ASCUS Pap testi sonuçları bulunan kadınlardan alınan HPV bilgisi LGSIL ‘inkiyle hemen hemen aynı olup ASCUS’un erken bir HPV enfeksiyonu kanıtı olduğuna işaret etmektedir

HPV testi hızlı tanı imkanı verir, hastaların önemli bir kısmına kolposkopi yapılmadan endişeleri giderilmiş olur. Ancak özellikle ülkemizdeki maliyeti ve yaygın olmaması kullanımını kısıtlamaktadır. ASC’lerin % 31-60 da yüksek riskli HPV tespit edilmiştir.

ASC-H grubu ASC’lerin % 5-10’unu oluşturur. CIN2/3 oranı % 24-94 gibi geniş bir aralıkta yer alır. Çalışmalarda ASC-H alt grubunun CIN2 ve üzeri lezyonlar için ASCUS VE HGSIL arasında bir pozitif öngörücü değere sahip olduğu gösterilmiştir.

LGSIL

CIN I (hafif displazi) ve koilositik atipi olarak adlandırılan HPV değişiklikleri, düşük grade skuamöz intraepitelyal lezyonlara dahildir.

HGSIL

Pap Smear’ların yaklaşık % 0,5’i HGSIL olarak tanı alır.Bu hastalar değerlendirildiklerinde, % 70’inden fazlasında biyopsi ile ispatlanmış CIN 2/3 ve % 1-2’sinde  invaziv kanser bulunur.  Yüksek dereceli anormallikler invaziv kansere ilerleyebileceği için ve invaziv kanserle birlikte bulunabileceği için HGSIL tanısı alan hastalar kolposkopik değerlendirmeye yönlendirilmelidirler. Seri sitoloji tekrarı ve/veya HPV DNA testinin HGSIL yönetiminde yeri yoktur.

Birçok olguda lezyonun tanısı ‘loop electrode excision procedur’ (LEEP) ile tüm transformasyon bölgesinin hem tanısal hem de tedavi amaçlı çıkarılması ile yapılır. Bu özellikle büyük, yüksek dereceli lezyonlarda önemlidir çünkü mikroinvaziv kanserin kolposkopik tanısı güçtür. Transformasyon zonunun eksizyonu veya histolojik çalışması yapılmadıkça mikroinvaziv kanser atlanabilir.

Pap Smear’de HGSIL saptanan kadınlarda eğer kolposkopide yüksek dereceli lezyon belirlenemiyorsa, endoservikal küretaj yapılmalıdır.

AGC

2001 Bethesda sisteminde, glandüler hücre anormalliklerinin sınıflandırılması üç ayrı kategori ve adenokarsinomu içerir. Bunlar, atipik glandüler hücreler (AGH), atipik glandüler hücreler neoplaziyi destekleyen ve endoservikal adenokarsinoma in situ (AİS).

Papanicolau smearde anormal glandüler hücreleri olan hastaların tümü ileri değerlendirme için yönlendirilmelidir.

AGC bulgusu olan hastaların değerlendirilmesi skuamokolumnar bileşke gözlenip gözlenmese de kolposkopik inceleme ve endoservikal küretajı içerir. Glandüler anormallikler için endoservikal kanal küretajı pozitifse koni biyopsi gereklidir.

AGUS da minimal anormal sitolojik bulgu olmasına rağmen ASCUS’dan çok daha önemlidir. Çünkü bu sitolojiye sahip kadınların önemli bir kısmı (% 3-10’u) invaziv kanser geliştirecektir.

HPV DNA testi, sitolojik taramadan daha yüksek bir sensitiviteye sahip olmakla birlikte; bu ve daha önceki çalışmalardan anlaşıldığına göre, ASCUS tanısı alan ve ileri takip gerektirecek kadınları belirlemede HPV DNA testi daha etkili bir şekilde kullanılabilmektedir.

Yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu olan hem ASCUS ve hem de LGSIL hastaları arasında ağır displazi ve insitu kanser sıklığı yönünden fark yoktur. Sitoloji sonucuna ek olarak HPV DNA tiplendirmesi yapmak servikal kanserin erken tanısında biyopsiye yönlendirilecek hastaların seçiminde  kullanışlıdır.

OVERİN SEKS KORD STROMAL VE METASTATİK TÜMÖRLERİ

  • Seks kord stromal tümörler tüm ovaryan malignitelerin %5-8’ini oluştururlar.
  • Overin ve testisin parankimi aynı primitif parankimal stromadan köken alır.
  • Granuloza hücreleri ve Sertoli hücreleri
  • Teka hücrelerive  Leydig hücreleri ile homologturlar.
  • Stromal tümörlerin %15 kadarı hormon üretmezler.
  • Serviksin adenoma malignum tümörü annüler tubulili seks kord stromal tümörle birlikte görülebilir.

Granuloza Hücreli Tümör

  • Orijini hakkında fikir birliği yoktur.
  • Genelllikle estrogen salgılarlar.
  • Nadiren androjenik aktivite gösterirler; bazen de hormonal açıdan inaktiftirler.
  • Malignite potansiyelleri %7-53 arasında değişir.
  • Nispeten iyi seyirli malign tümörlerdir.
  • En sık 45-55 yaşlar arasında görülürler.
  • İki tipi vardır: Erişkin Tip (%95), Juvenil Tip (%5).

Erişkin Tip

  • Sıklıkla estrogen etkisine bağlı olarak menometroraji ve oligomenore ile prezente olur.
  • En sık bulgu vaginal kanamadır.
  • %56 oranında endometrial hiperplazi, %6-30 oranında endometrium adeno Ca ile birliktedir.
  • %2-8 olguda bilateralite gözlenir.
  • Call Exner cisimciği (+) tir.
  • Genellikle Evre I’de tanı alırlar.
  • Tedavi: Cerrahi evreleme ve adjuvant KT (BEP) tir.
  • On yılık yaşam evre I tümörlerde %90dır.,
  • İleri evrelerde on yıllık yaşam %30-40 arasındadır.

Juvenil Tip

  • İzoseksüel Pseudopuberte prekoksa neden olabilir.
  • Olier Hastalığı(enkondromatozis) ve Maffuci Sendromu (enkondromatozis  ve Hemanjiomatozis) eşlik edebilir.
  • Juvenil tipte CAP KT’si kullanılır.
  • Erişkin tipin aksine nüksler daha erken yaşta görülür ve daha malign seyreder.

Tekoma

  • Genellikle yaşlılarda görülen, benign seyirli, bazen hormonal olarak aktif olabilen tümörlerdir.
  • %2-3 oranında bilateraldirler.
  • Bilateral olduklarında daima benigndirler.
  • Ortalama yaş:53
  • ½ olgu postmenopozaldir.
  • Estrogen salınımı ile ilgili anormal vaginal kanamalar görülebilir.
  • Tekomalarlşa birlikte %78 olguda endometrial hiperplazi ve %21 olguda endometrium Ca bulunur.
  • Hastanın yaşına ve fertilite arzusuna göre değişmekle birlikte tedavide TAH + BSO altın standarttır.

Fibroma-Fibrosarkoma

  • Tüm yaş gruplarında görülebilirler.
  • Nadiren bilateraldirler.
  • Meigs Sendromu: Asit + Plevral efüzyon + Fibroma (%1 olguda görülür)
  • Gorlin’s Sendromu: Yaşamın erken dönemlerinde bazal hücreli nevüslerin varlığı ve bir grup kalıtsal anomali ile birlikte görülen, genellikle bilateral ovaryan fibromalarla karakterize bir sendromdur.
  • Tedavi: Benign fibromada USO, Selüler fibromada TAH + BSO uygulanır.

Androblastoma

Androblastoma terimi, sertoli hücreli, Leydig hücreli veya ikisinin kombinasyonlarını kapsayan; androgen, estrogen veya her ikisini de salgılayabilen bazen de endokrinolojik olarak inert olabilen kompleks bir tümör grubudur.

Sertoli Hücreli Tümör

  • %70 olgudan fazlasında estrogenik etkiler izlenir.
  • Menstruel düzensizlik, postmenopozal kanama, izoseksüel puberte prekoks, libido artışı bulgulardan bazılarıdır.
  • %20 olguda virilizasyon izlenir.
  • Genellikle unilateraldir.
  • Tedavide konservatif cerrahi uygulanır.
  • Prognoz genellikle iyidir.

Leydig Hücreli Tümör

  • %80 androgenik etkilerle seyreder.
  • %1 oranında estrogenik ya da afonksiyoneldir.
  • Her yaşta görülebilir.
  • En sık 50-70 yaş arasında izlenir.
  • Premenarşal olgularda virilizasyon, postmenopozal olgularda alopesi, hirsitusmus, klitoral hipertrofi ile gider.
  • Bazal testosteron seviyeleri artar.
  • Genellikle < 5 cm. ve unilateraldirler.
  • Hemen daima benigndirler.
  • İleri yaşlarda %15 oranında endometrial hiperplazi ile birlikte olabileceğinden tedavide TAH + BSO yapılır.
  • Adjuvant tedaviye genellikle gerek yoktur.

Sertoli-Leydig Hücreli Tümör

  • İyi differansiye, orta derecede diferansiye, az differansiye ve heterolog elemenlar içeren tip olmak üzere dört subgruba ayrılırlar.
  • Tüm over tümörlerinin %0.2-0.5’ini oluştururlar.
  • %75 olgu 30-40 yaş arasındadır.
  • %70-85 olguda virilizasyon görülür.
  • Nadiren estrogenik aktivite görülebilir.
  • Testosteron, androstenodion düzeyleri artar.
  • DHEA-S düzeyi normal sınırlarda kalır.
  • AFP artar.
  • Tedavi yaşlı olgularda TAH + BSO , genç olgularda konservatif cerrahi şeklindedir.

Gynandroblastoma

  • Seks kord stromal tümörlerin %10’undan azını oluşturur.
  • Granuloza-teka ve Sertoli-Leydig hücre komponentlerini içerir.
  • Estrogenik ve/veya androgenik olabileceği gibi endokrinolojik olarak inert olabilir.
  • Genelikle unilateral ve küçük çaptadırlar.
  • Leydig hücre komponentleri ® Reinke kristalleri
  • Granulosa hücre komponentleri  ® Call Exner cisimcikleri içerir.
  • Genellikle benign seyirlidir.
  • Tedavi konservatiftir.

OVERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ

  • Krukenberg tümörleri tüm over neoplazilerin %3-5’ini oluşturur.
  • Krukenberg tümörlerinin primeri sıklık sırasına göre; 1- Mide, 2- Kolon, 3- Meme, 4- Bilier sistemdir.
  • Kolorektal kanserler %3-8 oranında over metastazı yaparlar.
  • Hodgkin hastalığı olanların %5 kadarında over tutulumu vardır ve bu genellikle ileri evrelerde görülür.
  • Burkitt lenfomada ovaryan tutulum oldukça sıktır.