Erken Evre Over Kanserinde Prognostik Faktörler

1-     Evre/alt evre grupları

2-     Kapsül rüptürü

3-     Çevre ile dens yapışıklıklar

4-     Asit

5-     Malign peritoneal sitoloji

6-     Histolojik tip

7-     Histolojik grade (En önemli prognostik faktördür)

8-     Biyolojik belirteçler

  1. Anöploidi (Over Ca’da anöploidi oranı %50-80)
  2. S fazı / proliferatif fraksiyon
  3. Anormal onkogen ekspresyonu

Over Kanserinde Cerrahi Evreleme İşlemi

1-     Orta hat insizyon

2-     Abdominal sitoloji

Asit

Pelvis

Parakolik bölgeler

Diafragma

3-     Abdominal eksplorasyon

4-     Biopsi

Şüpheli bölgeler

Random biopsiler

Anterior-posterior cul-de sac

Pelvik yan duvarlar

Parakolik bölgeler

İnce barsak serozası

Diafragma

5-     Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi

6-     Appendektomi (Musinöz tümörler için rutin; diğerlerinde de yapılmalı)

7-     Karşı taraf overin değerlendirilmesi

8-     Tip I Histerketomi + BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur)

Adneksiyel kitlelerde cerrahi endikasyonlar 

  • 7 cm.den küçük over kistleri 6-8 hafta izlendiği halde regresyon göstermiyorsa
  • Herhangi bir solid ovarian lezyon
  • Kist duvarında papiller vejetasyon gösteren herhangi bir ovarian lezyon
  • 10 cm.den büyük adneksiyel kitleler
  • Ascitler
  • Menarş öncesi ve postmenapozal palpabl adneksiyel kitleler
  • Torsiyon veya rüptür şüphes

Over kanserinde Tarama

• Etkin bir tarama yöntemi yoktur.
• Epitelial over kanserlerinin taramasında tümör belirteçlerinın ve ultrasonografinin değeri prospektif çalışmalarda kesin olarak belirlenememiştir.
• Pelvik muayene, CA 125, USG ve renkli doppler ultrasonografinin birlikte kullanımı faydalıdır.
• CA 125 normal değeri 35 U/ml’dir. Epitelyal over kanserlerinde %80 (+)tir. Musinözlerde (-) olabilir.
• Renkli doppler ultrasonografide neovaskülarizasyon ve düşük pulsatilite indeksi malign neoplazilerde görülen özelliklerdir.
• Postmenopozal dönemde over volümü 8 ml.nin üzerinde olduğu durumlar erken evre over Ca için şüpheli olarak kabul edilebilir.
• CA 125 over kanserinin teşhis ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan güvenilir bir tümör belirtecidir.

Over kanserinin erken tesbitinde rutin yıllık muayenelerin kullanımı umut kırıcı sonuçlar vermiştir. Over damarlarının kan akımının belirlenmesi amacıyla kullanılan transvaginal renkli doppler ultrasonografiyi destekler faydalı bulgular versede taramadaki rolü belirlenememiştir.
Epitelial over kanserlerinin erken tanısında CA 125 in katkısı olduğu gösterilmiştir
Bilhassa premenapozal kadınlarda hem CA 125 ve hemde transvaginal ultrasonografinin yalancı pozitif sonuçları, bu testlerin maliyet-etkinliğinin olmadığını ortaya çıkarmıştır ve over kanseri taramasında rutin olarak kullanılmamalıdır.

Over Kanserinde Genetik Faktörler

1- Site-Spesifik Over Ca Ailesi
• İki tane birinci derecede akrabada over Ca varsa , over kanseri görülme riski %50’dir.
• Ailede tek bir birinci derece akrabada over Ca varsa , risk 2-4 kat artmıştır.

2- Meme-Over Ca Ailesi
• Ailede meme ve over kanserli üyeler vardır.
• Otozomal dominant geçiş gösterir.
• Bu sendromla ilgili olarak 17. kromozomun uzun kolunda 17q12-21 alanında BRCA 1 geni tanımlanmıştır.

3- Herediter Kolorektal kanser Ailesi (Lynch II Sendromu)
• Bu sendromda multipl adenokarsinomlar gözlenir.
• Bunlar; kolon, over, endometrium, meme, GIS ve genitoüriner sistem kanserleridir.
• Bu aile üyelerinde normal populasyona göre 3 kat daha fazla over Ca gözlenir.
• Lynch I sendromu ise herediter kolorektal kanserdir.

Epitelial Over Kanseri

  • Over kanserlerinin %90’dan fazlası çölemik epitel ya da mezotelyumdan kaynaklanır.
  • Hücreler metaplaziye uğrayabilen primitif mezodermden köken alırlar.
  • Neoplastik transformasyon hücrelerin onkogeneze ve/veya onkogenik bir ajana maruz kalmasıyla meydana gelir.
  • Ortalama görülme yaşı: 59’dur.
  • En sık 60-64 yaşlar arasında tanı konur.
  • Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4’tür (1/70).
  • Tanıda olguların %70’i ileri evrededir.
  • Beş yıllık yaşam %30-40 arasındadır (Tüm evreler için).
  • Over Ca olgularının çoğunluğu sporadik olmakla birlikte tüm over Ca’lı olguların %5’inden azında familyal veya herediter geçiş görülebilir.

Over Ca Riskini arttıran faktörler:

1- Yaş (40 yaşından büyük olmak)

2- Beyaz ırk

3- Nulliparite

4- İnfertilite

5- Endometrium veya meme Ca öyküsü

6- Ailede over Ca öyküsü

Over Ca Riskini Azaltan Faktörler:

1- Doğum yapmış olmak (bir veya birden fazla)

2- Oral kontraseptif kullanımı

3- Emzirme öyküsü

4- Tubal ligasyon

5- Histerektomi

  • Kombine tip OK kullanımı süresince her yıl için over Ca riski %11 oranında azalır ve beş yıl sonunda bu rakam %46 ‘a ulaşır.
  • OK kesildikten sonra bu koruyucu etki en az 10 yıl daha sürer ve over Ca riski %45-70 oranında azalır.
  • Tüp ligasyonu ya da histerektomi geçirenlerde over Ca için relatif risk 0.15-0.88 arasında değişmektedir.
  • Histerektomi sonrası overi bırakılan olguların %0.2-3’ünde over Ca gelişir.

Over Ca için sonuçları henüz berraklaşmayan faktörler:

  • Talk
  • Asbestoz
  • İnfertilite ilaçları
  • Diyet (Tam yağlı süt kullananlarda risk az yağlı süt kullananlara göre 3.1 kat fazladır. A ve C vitamini over CA insidansını azaltır)
  • Viral infeksiyon (Kabakulak geçirenlerde over Ca riski azalır).

Epiteliyal over tümörlerinin sınıflandırması

 

Histolojik Tip Hücre tipi
Seröz Endosalpingeal
A. Benign
B. Borderline
C. Malign
Müsinöz Endoservikal
A. Benign
B. Borderline
C. Malign
Endometrioid Endometrial
A. Benign
B. Borderline
C. Malign
Berrak Hücreli ” Mezonefroid” Müllerian
A. Benign
B. Borderline
C. Malign
Brenner Transisyonel
A. Benign
B. Borderline ” Proliferatif “
C. Malign
Mikst epitelial Mikst
A. Benign
B. Borderline
C. Malign
Undiferansiye Anaplastik
Unklasifiye Mesotelioma vs.

 

Wertheim operasyonu – Serviks (Rahimağzı) kanseri tedavisinde uygulanır

Jinekolojik Onkolojide Kemoterapi

KULLANILAN AJANLAR

A) Alkilleyici ajanlar 1) Biskloretilaminler(azotlu hardallar): Siklofosfamid, ifosfamid,klorambusil 2) Etileniminler(tiotepa) 3) Alkil sülfonatlar: Busulfan 4) Nitrozoüreler: Karmustin 5) Triazen ve hidrazin türevleri: Dakarbazin, prokarbazin

B) Antimetabolitler 1) Folik asit antimetabolitleri: metotreksat, 2) Pürin antimetabolitleri: 6-merkaptopurin, fludarabin 3) Primidin antimetabolitleri

OVER KANSERİ TERMİNOLOJİ Neoadjuvan kemoterapi (NAC) Adjuvan kemoterapi (ACT) Salvaj kemoterapi (SCT) Konsolidasyon kemoterapisi (CCT) Immunokemoterapi (ICT)

OVER KANSERİ Cerrahi tedavi sonrası adjuvan kemoterapi standarttır. Uygun cerrahi evreleme tedavi seçiminde esastır. En iyi yanıt veren jinekolojik kanserdir.

Erken Evre Epiteliel Over Kanserinde Adjuvan kemoterapi:

Stage IC

Tüm erken stage’ler G3

Yüksek riskli histopatolojiler , Clear cell , Small cell histopatolojilerde

Stage IA, IB; G1ve G2 yüksek riskli patolojiler hariç; gerek yok!

STANDART tedavi PLATİN tabanlıdır.

Paklitaksel (TAXOL ® ) Mikrotübül oluşumunu arttırarak sitotoksik etki oluştururlar Platinler ile çapraz rezistans yoktur. Yan etkileri; hipersensivite reaksiyonu ve anaflaksi(uygulama öncesi dexametazon), nötropeni, kardiak aritmi, periferal nöropati.

Carboplatin-paclitaxel tabanlı kemoterapi Yan etki azdır. (Daha az nefrotoksisite ve nörotoksisite; iv hidrasyon gerektirmeden ayaktan uygulanabilmesi avantajdır.) Terapötik etki aynı , Yaşam kalitesi yüksektir.

Tedavi Algoritması Birinci basamak kemoterapi: Karboplatin içeren Platin/Taksan kombinasyon kemoterapisidir.

NÜKS Cb/Taksan içeren primer tedaviden >6 ay sonra nüks Cb/Taksan içeren,  primer tedaviden sonra ≤6 ay içinde nüks Cb/Taksan kombinasyonu İkinci basamak ajanlar (SALVAJ KEMOTERAPİ)

Salvaj (Kurtarma) Kemoterapisi:  En sık kullanılan protokoller Haftalık Taxol, Oral etoposid, Gemsitabin, Topotecan, Lipozomal enkapsüle doxorubicin

 İntraperitoneal Kemoterapi

1) Doğal seyrinde uzun bir süre abdominal kavitede sınırlıdır.

2) Bu yolla ilaç yüksek dozlarda verilebilir. Bu amaçla Cisplatin, topotekan, paklitaksel kullanılır.  Bu ajanların tümör nodüllerine penetrasyonu sınırlı olduğundan, tümör yükü az olan hastalarda(tümör nodülleri< 1 cm) etkilidirler.

Endometrium CA İleri evre ya da rekürren hastalıkta kemoterapi; palyatif amaçlıdır. Günümüzde etkili kombinasyon Doxorubicin+Cisplatin olarak görülmektedir.

SERVİKS CA Radyoterapi + KT verilmesi tek başına radyoterapi ile karşılaştırıldığında; lokal kontrolü ve toplam sağ kalım sürelerini artırmaktadır. Evre IB, IIA, III, IVA hastalar için sisplatinin radyoterapi (external veya brakiterapi) ile birlikte kullanımı standart kabul edilmelidir. Cisplatin 40mg/m ² her 3-4 haftada bir şeklinde kullanılır.

GESTASYONEL TROFOBLASTİK NEOPLAZİ Uygulanan KT iki grupta toplanır:

1)Tek ajan kemoterapi;Metotraksat Aktinomycin-D

2)Kombine tedavi : MAC, EMA-CO , EP-EMA protokolleri

Uterus Sarkomlarında cerrahi tedavi

Histerektomi, metastazı bulunan olgularda bile, yoğun şikayetlerde palyasyon sağlaması bakımından tavsiye edilmektedir.

Olguların çoğu postmenopozal olmalarına rağmen bazen genç hastalarda overlerin alınması konusu gündeme gelebilir. Ovarian fonksiyonun devamında rekürrens oranının arttığı bilinen tek tümör olan endometriyal stromal sarkom haricindeki uterin sarkomlarda overlerin bırakılmasının klinik önemi yoktur. Endometriyal stromal sarkom olgularında mutlaka bilateral overlerin çıkarılması önerilmektedir.

Uterin sarkomlarda pelvik ve paraaortik lenfatik tutulum sık karşılaşılan bir durumdur. Erken evrelerde bile %35 pelvik, % 15 paraaortik lenfatik tutulum bildirilmektedir. Bu nedenle özellikle malign mikst müllerian tümör, kötü diferansiye endometriyal stromal sarkom ve leiomiyosarkom olgularında pelvik ve paraaortik lenfadenektomi yapılmalıdır.

Bazen myomektomi uygulanan genç hastalarda patoloji sonucu sarkom olarak gelebilmektedir. Myom zemininde gelişen iyi diferansiye küçük bir leiomiyosarkomda tek başına myomektomi yeterli bir tedavi olabilse de asıl tedavisi Total histerektomi dir.