CIN

 CIN

  • CIN 1: Epitelin 1/3 alt kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu mevcuttur (hafif displazi
  • CIN 2: Epitelin 2/3 kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu vardır (orta derecede displazi)
  • CIN 3: Epitelin tam katında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu mevcuttur (şiddetli displazi ve karsinoma in situ)

Rahim ağzı kanseri ve bu dokudan gelişen kanser öncüsü lezyonlar vajina iç yüzeyini döşeyen dokuyla rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği transformasyon zonu (değişim bölgesi) adı verilen bölgede başlar. Rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen epitel hücreleri salgı yapıcı (glanduler) özellikler taşırlarken, vajinanın iç yüzey hücreleri bu dokuyu çeşitli dış etkenlere karşı (bakteriler, virüsler, cinsel ilişkinin “aşındırıcı” etkileri) korumakla görevli yassı epitel (skuamöz) yapıda hücrelerdir. Buraya değişim bölgesi adı verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklı bu iki hücre türünün yakın komşulukta olması ve değişik yapıları nedeniyle sürekli birbirleriyle “geçimsiz” olmalarıdır.

Kısaca söylemek gerekirse bu bölgede bir hücre türü diğer hücrenin sınırlarının ilerisine geçerek o bölgede kendi hakimiyetini kurmak istemekte ve bu nedenle burada hücreler adeta bir sınır savaşı halinde bulunmaktadırlar. Bölgede sürekli bir yıkım-yenilenme söz konusudur. Bu esnada sürekli olarak bazı hücreler atılır ve yenisiyle değiştirilir.

Değişim bölgesindeki geçimsizlik bazı durumlarda hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlamasıyla sonuçlanabilir. Kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlayan hücreler şekil ve davranış değiştirirler. Bu değişiklikler papsmear incelemesinde ve bölgeden alınan biyopsilerde saptanabilir niteliktedir.

Hücresel değişiklikler kanser öncüsü lezyonlar olarak nitelendirilir. Bu kanser öncüsü lezyonlardan bazıları oldukça hafif hücresel değişiklikler sonucunda oluşurlar ve kansere dönüşme olasılıkları oldukça düşüktür. Bazı lezyonlar ise oldukça ağır hücresel değişiklikler sonucunda oluşurlar ve kansere dönüşme olasılıkları nispeten yüksektir.

Bu yazıda CIN başlığı altında toplanan kanser öncüsü lezyonlar anlatılacaktır. CIN, papsmear raporlamasında kullanılan bir sistemdir ve bazı patoloji uzmanları CIN sınıflaması yerine Bethesda sınıflamasını kullanırlar. Bethesda sınıflamasına göre LGSIL olarak betimlenen lezyon CIN I lezyonuna, HGSIL olarak betimlenen lezyon ise CIN II ve CIN III lezyonuna karşılık gelmektedir.

CIN hafif orta ve şiddetli olarak CIN I, CIN II ve CIN III olmak üzere üçe ayrılmaktadır.

Neden CIN Olur?

CIN çok yüzeyel ve tam olarak doğru olmayan bir tanımlamayla rahim ağzı kanseri öncüsü bir hastalıktır. Yani CIN I ile başlayan bir hastalık önce CIN II’ye sonra CIN III’e ve rahim ağzı kanserine dönüşmektedir. Gerçekte ise hiçbir şekilde CIN evresinden geçmeden direkt rahim ağzı kanseri oluşabilmekte veya CIN’in erken bir evresi direkt kansere dönüşebilmektedir. Burada okuyucunun bilmesi gereken en önemli nokta CIN tanısı konduğunda bu hastalığın seyrinin düzenli olarak takip edilmesi gerektiğidir.

CIN için zemin hazırlayan faktörler temelde rahim ağzı kanserine zemin hazırlayanlarla aynıdır. HPV enfeksiyonu geçirmiş olmak, erken yaşta başlayan cinsel yaşam (20 yaşından önce), çok eşlilik veya eşin çok eşli bir yaşam sürmesi, sosyoekonomik durumun kötü olması ve sigara kullanımı bunlar arasında en önemlileridir. Herpes (uçuk) virüsü (HSV) enfeksiyonu da tam olarak kanıtlanmış olmamakla birlikte CIN sıklığını hafifçe artırmaktadır

Ne Sıklıkla Görülür?

CIN görülme sıklığı son yıllarda gelişmiş ülkelerde papsmear incelemesinin artmasına bağlı olarak artmıştır. Rahim ağzı kanseri görülme sıklığı ise düşüş göstermektedir. Bunun en muhtemel nedeni rahimağzı kanserinin öncüsü olarak kabul edilen CIN hastalığının saptanması ve etkili bir şekilde saptanması sayesinde kontrolsüz kalarak kansere giden olguların azalmasıdır.

CIN Hastalığının Doğal Seyri

CIN kanser özelikleri taşımayan ancak kansere dönüşme olasılığı olan bir hastalıktır ve bu özeliğiyle tedavi edilmeksizin doğal seyrine bırakıldığında hem gerileyerek ortadan kaybolma hem aynı kalma de ilerleyerek kansere dönüşme olasılığı vardır. Genel olarak söylemek gerekirse CIN’in şiddeti arttıkça gerileyerek ortadan kalkma olasılığı azalır, kansere dönüşme olasılığı ise artar. Hastalığın nasıl davranacağını önceden belirlemek mümkün olmamakla beraber, tedavi edilmeden bırakıldığında CIN I olgularının %80-90’ın kendiliğinden gerilediği, CIN III olgularının ise %40’ının kansere dönüştüğü tahmin edilmektedir.

CIN belirti verir mi?

CIN genellikle herhangi bir şikayeti olmayan bir kadında jinekolojik muayenenin bir parçası olarak yapılan papsmear incelemesinde konan bir tanıdır. Genital siğilleri olan kadınlara uygulanan papsmear incelemesinde CIN olgularının sıklığı daha yüksektir.

Bazen de CIN, ilişki sonrası kanama, “rahimağzında yara” saptanması veya yoğun bir akıntı nedeniyle yapılan papsmear incelemesinde fark edilir.

Yine herhangi bir nedenle yapılan kolposkopi incelemesinde veya rahim ağzı biyopsisinde de CIN tanısı konabilir.

CIN saptandığında nasıl bir yol izlenir?

CIN I olgularında doktorların bir kısmı yalnızca belli aralıklarla papsmear takibi önerirler. Bunun altında yatan mantık genellikle dört ay sonra yapılan papsmear incelemesinde hastalığın ortadan kaybolduğunun sıklıkla gözlenmesidir.

Bazı doktorlar ise CIN’in ağırlık derecesi ne olursa olsun mutlaka kolposkopi incelemesiyle (rahim ağzının “büyütülerek” incelenmesi) ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmasıyla tanının doğrulanması gerektiği görüşünü savunurlar. Bu görüşün altında yatan mantık ise bazı durumlarda CIN’in ağır evrelerinin papsmearda yeterince tanınmasının mümkün olmaması yani gerçekte ağır bir CIN olgusunun papsmearda hafif bir CIN olgusu gibi belirti verdiği düşüncesidir.

Yukarıdaki görüşlerden hangisinin daha geçerli olduğunun cevabını vermek zor olmakla beraber tecrübeli bir patoloji uzmanının koyduğu CIN I tanısının doğru kabul edilerek hastanın ileri bir inceleme yapılmaksızın yalnızca belli aralıklarla uygulanan papsmear incelemeleriyle takip edilmesi kolposkopi ve biyopsi gibi zahmetli ve maliyeti yüksek incelemelerin yapılmasına göre daha uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir.

Doktorların genellikle hemfikir oldukları nokta CIN I’den daha ağır lezyon saptanması durumunda kolposkopi ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmasının uygun bir yaklaşım olduğudur.

CIN (Servikal intraepitelial neoplazi) de Tedavi Yöntemleri

Pre-invaziv servikal lezyonların tedavi yaklaşımları tedavisiz izlem seçeneğini saymazsak 4 ana başlıkta toplanabilir.

  • Ablatif tedaviler (Krioterapi, Lazer ablasyon, Elektrokoagülasyon),
  • Lokal eksizyonel  tedaviler (LEEP, lazer konizasyon, soğuk konizasyon),
  • Histerektomi,
  • Medikal tedaviler’dir.

Uygun seçilmiş vakalarda ablatif ve eksizyonel tedavilerin kür oranları benzer olup %90-98 civarındadır.  Eksizyonel tedavilerin histolojik inceleme için doku örneği elde etme ve marjin değerlendirme avantajları vardır. Endoservikal küretaj  pozitif olgularda, glandüler lezyonlarda ve yüksek derece skuamoz (CIN 3) lezyonlarda ablatif tedaviler uygun değildir. Eksizyonel tedaviler sonrası genel olarak rezidual (arda kalan) hastalık oranı %45 kadar verilmektedir.

Eksizyonel yöntemlerde morbidite biraz daha fazla gözükmektedir. Erken hemoraji (kanama) riski Soğuk konizasyon’da %4-5, LEEP’de %1.3, lazer ablasyon ve krioterapide ise sırayla %1.7 ve %0 olarak verilmektedir. Uzun dönem olumsuz etkiler açısından bakıldığında tüm eksizyonel prosedürlerde gebelikle ilişkili morbidite (preterm doğum, PROM, servikal yetmezlik, LBW) ve servikal stenoz (rahim ağzı kanal darlığı) riskleri yaklaşık 2 kat artmaktadır. Tedavi sonrası 6-10 hafta doku iyileşme sürecidir; iltihabi reaksiyon: sitolojik tanı güçlüğü nedeniyle ilk 6 haftada sitoloji önerilmez . Reziduel hastalığı dışlamak ve olası rekürrensi (nüksü) saptamak için hastalar düzenli olarak takip edilmelidir. Rezidüel hastalığın tanısını tek pap-test ile koymak güç olduğundan seri takip gerekir. Takipte ilk pap-test 6.haftada yapılır (ve ilk yıl içinde 3 aylık periodlarla tekrarlanır, 2.yıl içinde 6 aylık periodlara çıkılır). Ayrıca yıllık HPV-DNA testi yapılır, çünkü nüks HPV persistansı olan olgularda daha fazladır.

Krioterapi

Krioterapi, rahim ağzının dış yüzeyindeyerleşmiş küçük lezyonların ablasyonunda oldukça etkin olan basit, taşınabilir, ucuz, güvenli ve iyi tolere edilebilen bir yöntemdir. Krioterapi probu dokuyu -85 ºC’ ye kadar ve 4-6 mm derinlikte soğutur. Bu yöntemde genelde “double freeze” (dondurma-çözme-dondurma) tekniği kullanılır. Toplam işlem süresi 15-20 dk olup göreceli olarak zaman alıcıdır. Sıklık sırasına göre; kramp tarzında ağrı, uzun süreli (2-4 hafta) vaginal akıntı, spotting (lekelenme) tarzında kanama, nekrotik plak sendromu şeklinde sıralanabilir.

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)/LLETZ

LEEP, en sık uygulanan ve en popüler yöntemdir. Bu yöntemde Transformasyon Zonu halka şeklinde çıkartılır. Uygulaması kolay, zaman almayan  ve etkinliği yüksek (%91-98) bir yöntemdir. Loop yönü saat 9→3 hizasında veya saat 12→6 hizasında olacak şekilde yaklaşık 1 cm derinlikte eksizyon uygulanır. Daha fazla endoserviks (rahim ağzı kanalı dokusu) çıkarılması gerekiyorsa ikinci bir halka (loop) daha alınır. Loop tek piyes halinde intakt olarak (şeklini bozmadan) çıkartılır ve saat 12 hizası işaretlenerek Patoloji’ye yollanır. İşlem sırasında lugol uygulaması (Schiller testi) anormal hücre içeren alanları seçebilmede yol gösterici olabilir. Çevre organlarda ısı etkisi ile oluşacak hasarlanmayı önleyebilmek için LEEP sırasında metal spekulum kullanımından kaçınılmalıdır. Ayrıca HPV partiküllerinin uygulayıcı tarafından solunmasını önlemek için de aspiratör kullanılması önerilir. İşlem tamamlanınca Monsel solüsyonu (ferric subsulfate), gümüş nitrat, tampon veya elektrokoterizasyon yöntemleriyle kanama alanları (varsa) kontrol altına alınır.

“See & treat” (gör ve tedavi et) yaklaşımı gözle görülür lezyonlarda (CIN olmayan lezyon şüphesi!) ve LSIL’de (overtreatment-aşırıya kaçan tedavi!) önerilmez. Bu yaklaşım erişkin HSIL’de kabul edilebilir (ort %10) negatif histolojik sonuç (overtreatment) ile uygun bir yaklaşım olabilir.

Soğuk Konizasyon

Soğuk konizasyon, özellikle LEEP kapasitesini aşan lezyonlarda (endoservikal yerleşimli lezyon, ECC pozitifliği veya 1,5 cm’den daha fazla endoservikal uzanım gösteren ektoserviks lezyonu) mikroinvazyon kuşkusunun olduğu durumlarda ve glandüler patolojilerde tercih edilir. Burada bisturi ile tabanı aşağıda, tepesi yukarıda olan bir koni şeklinde servikal doku çıkartılır

Histerektomi

40 yaşın üzerinde çocuk doğurma arzusu olmayanlarda , takibe gelemeyecek durumda olan hastalarda, eşlik eden histerektomi gerektiren başka bir patolojinin varlığında, eksizyonel prosedürlerden sonra rezidüel lezyon durumunda, AIS rapor edildiğinde ve son olarak mikroinvazyon tespit edildiğinde histerektomi endikedir.

Sonuç olarak; 

Serviksin preinvazif lezyonlarının yönetiminde kolposkopi ve yönlendirilmiş biyopsi  en önemli araçtır . Erişkinlerde ASC-US hariç tüm sitolojik anormalliklerde önerilen başlangıç yaklaşımı kolposkopidir. Seçilecek tedavi yöntemi (ablatif, eksizyonel, diğer) de hastaya ve saptanan patolojiye özgü olmalıdır. Adölesanlarda ve gebelerde hemen daima daha konservatif yaklaşımlar tercih edilmektedir. Etkili yönetim ve tedavi için Jinekolog ve Patolog’un işbirliği içinde olması önemlidir.

Hastalar açısından bakıldığında; anormal smear test veya serviks biopsi sonucu olan hasta servikal sitolojik (hücresel) ve histolojik (dokusal) anormalliklerin tedavisi ile yakınan ilgilenen bir uzmana yani bir Jinekolojik Onkoloğa başvurmalı, tedavi ve takiplerin bazen uzun yıllar süreceğini peşinen kabullenmeli, hekimin önereceği tarama ve takip programına uymaya özen göstermeli, bağışıklık sistemini ve vucut direncini iyi durumda tutmaya ve nüksleri önlemek için risk faktörlerini elimine etmeye çalışmalı ve son olarak hala HPV aşısı yapılabilirliği konusunu hekimi ile tartışmalıdır.

EPİTELYAL OVER KANSERİ

  • Ortalama görülme yaşı: 59’dur.
  • En sık 60-64 yaşlar arasında tanı konur.
  • Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4’tür (1/70).
  • Tanıda olguların %70’i ileri evrededir.
  • Beş yıllık yaşam %30-40 arasındadır (Tüm evreler için).
  • Tüm over Ca’lı olguların %5’inden azında familyal veya herediter geçiş görülebilir.
  • Kombine tip OK kullanımı süresince her yıl için over Ca riski %11 oranında azalır ve beş yıl sonunda bu rakam %46 ‘a ulaşır.
  • OK kesildikten sonra bu koruyucu etki en az 10 yıl daha sürer ve over Ca riski %45-70 oranında azalır.
  • Histerektomi sonrası overi bırakılan olguların %0.2-3’ünde over Ca gelişir.

Over kanserlerinde kötü prognozun nedenleri

  • Sebebini bilmemek
  • korunmayı  bilmemek
  • Geç teşhis
  • Kesin ve klasik tedavi şeklinin yetersizliği

OVER TÜMÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI

  1. Epitelyal Over Kanseri (Çölemik epitelden kaynaklananlar)
  2. Germ Hücreli Tümörler
  3. Seks Kord Stromal Tümörler
  1. Non-spesifik mezenkimden Kaynaklananlar
  2. Metastatik Tümörler

 Tarama

  • Etkin bir tarama yöntemi yoktur.
  • Epitelial over kanserlerinin taramasında tümör belirteçlerinın ve ultrasonografinin değeri prospektif çalışmalarda kesin olarak belirlenememiştir.
  • Pelvik muayene, CA 125, USG ve renkli doppler ultrasonografinin birlikte kullanımı faydalıdır.
  • CA 125 normal değeri 35 U/ml’dir. Epitelyal over kanserlerinde %80 (+)tir. Musinözlerde (-) olabilir.
  • Postmenopozal dönemde over volümü 8 ml.nin üzerinde olduğu durumlar erken evre over Ca için şüpheli olarak kabul edilebilir.
  • CA 125 over kanserinin teşhis ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan güvenilir bir tümör belirtecidir.
  • Epitelial over kanserlerinin erken tanısında CA 125 in katkısı olduğu gösterilmiştir

Bilhassa premenapozal kadınlarda hem CA 125 ve hemde transvaginal ultrasonografinin yalancı pozitif sonuçları, bu testlerin maliyet-etkinliğinin olmadığını ortaya çıkarmıştır ve over kanseri taramasında rutin olarak kullanılmamalıdır.

Klinik Bulgular

  • Over Ca uzun süre sessiz kalıp asemptomatik seyretmesiyle karakterizedir.
  • En sık karşılaşılan semptom karında şişlik , ağrı ve gerginliktir.
  • Hastalık semptom verdiğinde genellikle ileri evrededir.
  • Özellikle solid, bilateral, düzensiz kenarlı, fikse ve 8 cm.nin üzerindeki kitleler malignite yönünden araştırılmalıdır.

Benign over tümörlerinin belkide en talihsiz yönü klinik olarak malign olanlardan ayrılamamasıdır.Overin gerçek fonksiyonel kistleri 4-6 haftalık bir periotta regresyon gösterirler, bu nedenle persiste adneksiyel kitlelerin tümü aksi ispat edilinceye kadar malign kabul edilmelidir.

Erken evrede bir over kanserinin yakalanması bilimsel bir metodun başarısından ziyade şanstır!!

 Adneksiyel kitlelerde cerrahi endikasyonlar

  • 5 cm.den büyük over kistleri 6-8 hafta izlendiği halde regresyon göstermiyorsa
  • Herhangi bir solid ovarian lezyon
  • Kist duvarında papiller vejetasyon gösteren herhangi bir ovarian lezyon
  • 10 cm.den büyük adneksiyel kitleler
  • Ascitler
  • Menarş öncesi ve postmenapozal palpabl adneksiyel kitleler
  • Torsiyon veya rüptür şüphesi

 Cerrahi Evreleme İşlemi

  • Orta hat insizyon
  • Abdominal sitoloji
  • Asit
  • Pelvis
  • Parakolik bölgeler
  • Diafragma
  • Abdominal eksplorasyon
  • Biopsi
  • Şüpheli bölgeler
  • Random biopsiler
  • Anterior-posterior cul-de sac
  • Pelvik yan duvarlar
  • Parakolik bölgeler
  • İnce barsak serozası
  • Diafragma
  • Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi
  • Appendektomi (Musinöz tümörler için rutin; diğerlerinde de yapılmalı)
  • Karşı taraf overin değerlendirilmesi
  • Tip I Histerketomi + BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur)

Kemoterapi

  • Evre IA, IB Grade 1  Cerrahi yeterli, ilave tedaviye gerek yok.
  • Evre IA, IB Grade 2  Tartışmalı. Adjuvan tedavi verenler de vermeyenler de var.
  • Evre IA, IB Grade 3 ve Evre IC ve üstü  Adjuvan tedavi verilmeli.

Over Ca’da kullanılan standart adjuvant kemoterapi: 6 siklus Taxol(Paclitaxel) + Carboplatin’dir.

Epitelyal over kanserlerinin ¾’ü ileri evrede görülmektedir. Bu evrede uygulanan cerrahi yaklaşım “debulking” (sitoredüksiyon) dir.

Günümüzde kabul edilen optimal debulking rezidüel hastalığın 2 cm.nin altına indirilmesidir. Bu amaçla; total omentektomi, barsak rezeksiyonu, splenektomi, karaciğerden kitle eksizyonu ve pelvik paraaortik lenf nodu disseksiyonu yapılır.

İntraperitoneal kemoterapi tüm hastalar için uygun değildir, çalışan kateter istediği için zordur. Yaygın İntraperitoneal adezyonlu ve extraperitoneal hastalığı olanlara uygun adaylar değildir. Bu bilgilerin ışığında büyük kitleli, platinum reflaktör, ikinci sıra intraperitoneal kemoterapi ve immünoterapiler hala deneysel kabul edilmelidir.

Sitoredüksiyonun Amaçları

Tümöral kitlenin çıkarılması ile fizyolojik faydalar elde edilir.Böylece gastrointestinal sistem üzerindeki baskı ortadan kalkar ve daha iyi perfüzyon sağlanabilir.

Tümör perfüzyonu ve büyüme fraksiyonu artar. Böylece adjuvan tedavilere optimal yanıt elde edilir.

Hastanın immunolojik yanıtı artar.

OVERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ

  • Krukenberg tümörleri tüm over neoplazilerin %3-5’ini oluşturur.
  • Krukenberg tümörlerinin primeri sıklık sırasına göre; 1- Mide, 2- Kolon, 3- Meme, 4- Bilier sistemdir.
  • Kolorektal kanserler %3-8 oranında over metastazı yaparlar.
  • Hodgkin hastalığı olanların %5 kadarında over tutulumu vardır ve bu genellikle ileri evrelerde görülür.
  • Burkitt lenfomada ovaryan tutulum oldukça sıktır.

 

Endometrium kanseri

Rahim kanseri, üreme organlarının kanserleri içinde en sık görülenidir. Elli yaş üzerindeki kadınlarda görülen bu kanser genellikle menopoz döneminden sonra ortaya çıkar. Rahim kanseri, rahim içini döşeyen endometrial hücrelerden geliştiğinden endometrial kanser olarak da adlandırılır.

Östrojen ve progesteron arasındaki dengenin bozulması endometrial kanser gelişiminde önemli rol oynar. Endometrial hücreler uzun süre yüksek dozda östrojene mağruz kalırsa kontrolsüz olarak büyümeye başlar. Önce endometrial hiperplazi ardından kanser gelişir. Progesteron ovulasyondan sonraki iki hafta süresince salınır ve endometrial hücrelerin büyümesini engeller. Ovulasyonun gerçekleşmediği olmayan kadınlarda endometrial hücreler fazla büyür,hiperplazi ve kanser gelişir.

Rahim kanserinin gelişmesinde rol oynayan risk faktörleri

  • Şişmanlık; böbreküstü bezlerinde üretilen hormonlar yağ dokularında östrojene çevrilir bu durum şişman olan kadınlarda endometrial kanser gelişme riskini arttırır.
  • Diabet ve hipertansiyon; bu hastalıkların fazla kilolu kadınlarda görülmesinin yanında diabet veya hipertansiyon problemi olan zayıf kadınlarda da endometrial kanser daha fazla görülür.
  • Hiç çocuk doğurmamış olmak; hiç çocuk doğurmamış kadınların yanında geç yaşta anne olan kadınlarda da endometrial kanser daha sık görülür.
  • Menstrual siklusların düzensiz olması; özellikle ovulasyonun gerçekleşmemesi endometrial kanser gelişme olasılığını arttırır.
  • Menopoz döneminde sadece östrojen içeren preparatlar ile hormon replasman tedavisi görülmesi; 1975 yılında sadece östrojen ile tedavi gören kadınlarda endometrial kanserin daha sık geliştiği saptanmıştır.
  • Meme kanseri tedavisi için Tamoksifen ile tedavi görmek; Tamoksifen meme kanseri nedeni ile tedavi edilen kadınlarda kanserin tekrarlamasını engellemek için kullanılır. Bu tedaviyi gören kadınlara yılda bir kez endometrial biyopsi yapılması gerekir.

Genetik faktörler rahim kanseri gelişmesinde pek rol oynamaz. Ancak şişmanlık, hipertansiyon ve diabet genetik geçişli olduğundan bu hastalıkları olan ailelerde endometrial kanserde fazla görülebilir.

Rahim kanserinin bulguları

Anormal vajinal kanama ve lekelenme rahim kanserinin en önemli bulgularıdur. Ağrı nadir bir bulgudur. Rahim kanseri erken dönemlerinden itibaren bu yakınmaya yol açtığı için erken teşhis ve tedavisi mümkündür.

Rahim kanserinin tanısı ve evrelendirme

Endometrial biyopsi ile alınan hücrelerin patolojik incelemesi sonrasında rahim kanseri tanısı konur. Fazla kanaması olan, menopoz döneminde olan veya tekrarlayan ve uzun süredir devam eden anormal kanaması olan ve rahmi büyümüş olan kadınlardan dilatasyon ve küretaj yolu ile alınan hücrelerin incelenmesi daha uygun olur. Bu yöntemle daha fazla hücre alınarak incelenebilir. Bu işlem lokal veya genel anestezi altında uygulanabilir.

Rahim kanserinin 4 evresi vardır.

  • Evre 1’de kanser sadece rahimdedir, bu evre tedavisi en kolay olan evredir.
  • Evre 2’de kanser rahim ve rahim ağzında görülür.
  • Evre 3’te kanser yumurtalıklar, rahmin etrafındaki dokular ve lenf nodlarına yayılmaya başlamıştır.
  • Son evre olan evre 4’te ise kanser metastaz yapmış yani vücudun diğer bölgelerine yayılmıştır.

Tedavi

Erken evrelerde teşhis edilen rahim kanserinin iyileşme şansı %95’tir. Histerektomi sırasında yumurtalıkların ve tüplerin de çıkartılması uygun olur. Rahim kanseri tedavisinde abdominal (karından) histerektomi tercih edilen yöntemdir. Ayrıca Lenf bezlerine yayılmın olup olmadığını anlamak için PELVİK VE PARAAORTİK LENFADENEKTOMİ de yapılmalıdır.  Abdominal histerektomi sırasında cerrah üreme organlarını değerlendirir ve tedaviyi planlar. Bazen histerektomi sonrasında radyoterapi (ışın tedavisi) önerilir. Yayılmış olan kanserlerde radyoterapi mutlaka yapılır. Radyoterapi ile amaçlanan vücutta kalmış olabilecek kanser hücrelerinin öldürülerek kanserin tekrarlamasının önlenmesidir. Radyoterapi genellikle 6 hafta sürer. Hastalarda yorgunluk ve ishal gibi şikayetlere yol açabilir.

Rahim kanseri nedeni ile histerektomi yapılmış kadınlara östrojen replasman tedavisi önerilmez. Son yıllarda histerektomi ile endometrial hücreler . çıkartıldığı için östrojen replasman tedavisinin uygulanabileceğini ve güvenli olduğunu gösteren bazı çalışmalar olmasına rağmen bu uygulama ile ilgili uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Korunma

Rahim kanserinden korunabilmek için normal kiloyu korumak, östrojen replasman tedavisi sırasında progesteron kullanmak ve anormal vajinal kanama olduğunda hemen doktora başvurarak düzenli jinekolojik kontroller yaptırmak gerekir.

 

Endometrial Hiperplazi

İlk kez 20. yüzyılın başlarında Dünya’da jinekolojinin önemli isimlerinden biri olan Dr. Cullen endometium kanserine dönüşebildiğini saptadığı bir histolojik durum tanımladı. Cullen’in açtığı yoldan ilerleyen diğer araştırmacılar bu tabloya endometiral hiperplazi adını verdiler ve 1947 yılında Dr.Gusberg bu hastalığın sınıflamasını yaptı.

Endometrial hiperplazi olarak tanımlanan bu tablo, fazla östrojen aktivitesine bağlı olarak endometriumu oluşturan hücrelerin ve salgı bezlerinin normalden fazla büyüdüğü, ve çeşitli aşamalardan geçtikten sonra habis değişikliğe uğrayabildiği kanıtlanmış bir hastalıklar grubudur.

Sınıflama
Günümüzde kabul edilen sınıflama 1985 yılında WHO (Dünya Sağlık Örgütü, World Health Organisation) ve ISGP (Uluslararası Jinekolojik Patologlar Cemiyeti, International Society of Gynecological Pathologists) tarafından önerilen sınıflama kullanılmaktadır. Sınıflamada temel olarak hiperplazide yer alan hücrelerin durumları esas alınır. Bu sınıflamaya göre endometrial hiperplazi ilk önce basit ve kompleks olarak ikiye ayrılır. Bunlarda kendi aralarında atipili ve atipisiz olarak tekrar ikiye ayrılırlar. Bütün bu tanımlamalar histolojik yani hücre yapısına göre değerlendirmelerdir. Ultrason ya da muayene ile anlaşılmaları mümkün değildir. Atipik hiperplazi de kendi içinde hafif ve ağır atipi olarak yine 2 bölüme ayrılır. Atipisiz hiperplazilerde kansere dönüşüm oranı % 1-3 arasında iken, atipi varlığında bu olasılık %8-29 arasında olmaktadır. Yani atipili hiperplazi bir kanser öncülüdür. Eğer hasta menopoz sonrası dönemde ise kansere dönüşüm olasılığı üreme çağındaki kadınlara göre 5-10 kat fazla bulunmaktadır.Atipisiz hiperplazide kansere dönüşme süreci 10, atipili hiperplazide ise 4 yıl kadar sürmektedir.

Belirtiler
Bu tür vakalarda en sık görülen bulgu uzun süreli adet gecikmesini takip eden kirli kanamalardır. Bunun dışında menometroraji olarak adlandırılan ara kanamalarla birlikte adet kanamasının uzun sürmesi ikinci sıklıkta görülen belirtidir. Bazı hastalarda ise hiçbir anormal belirti olmaz. Tanı başka bir nedenle yapılan biopsi ya da ameliyat sonrası tesadüfen konur.

Tanı
Endometrial hiperplazinin kesin tanısı yanlızca yapılan küretaj ve bunun patolojik incelemesi ile konabilir. Yani hastalık klinik bir tablo değil patolojik bir tablodur. Son yıllarda transvajinal ultrasonografinin yaygın kullanımı ile endometrial kalınlık rahatlıkla ölçülebilir hale gelmiştir. Bazı yazarlar endometrium kalınlığının 7 milimetreden fazla olduğu durumlarda tanısal kürtaj yapılmasını önermektedirler.

Tedavi
Endometrial hiperplazide şişmanlık risk faktörü olduğundan kişi kilo vermeye yönlendirilmelidir.Eğer hiperplazi polikistik over gibi yumurtlama bozukuğuna bağlı ise altta yatan sebebin giderilmesi sorunu çözebilir. Kesin tedavi, hiperplazinin tipi ve hastanın yaşına göre planlanır. Atipisiz hiperplazilerde eğer kadın üreme çağında ise tıbbi tedavi tercih edilir. Bu hastalarda tanı amaçlı yapılan küretaj aynı zamanda tedavi de sağlar. Küretaj ve 3-6 aylık ilaç tedavisine cevap %90 civarındadır.

Menopoz sonrası dönemde ise rahimin alınması en uygun tedavi seçeneğidir. Atipili hiperplazi menopoz sonrası dönemde ya da menopoza yakın yaşlarda saptandığında çok fazla zaman kaybetmeden cerrahi uygulanması bazen son derece önemli olabilmektedir. Çocuk isteyen ancak atipili hiperplazi saptanan kadınlarda ise verilecek karar çok kritiktir. Bunlarda yüksek doz ilaç tedavisi yakın takip altında denenebilir.
Tipi ne olursa olsun hiperplazilerin tıbbi tedavisi sırasında takip son derece önemlidir. Bu vakalar tedavi sonrası kontrol amaçlı küretaj yapılmalı ve hastalığın son durumu tespit edilmelidir. Gerilemeyen vakalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

 

Serviks kanseri (Rahimağzı kanseri)

Rahim ağzı rahmin vajinaya açılan boyun kısmıdır. Rahim ağzı kanseri jinekolojik kanserler içinde 2. sıklıkta görülen kanserdir.  Pap smear incelemesinin yaygınlaşması ile rahim ağzı kanserinin görülme sıklığı azalmıştır. Kanser displazi olarak adlandırılan hafif formu ile başlar ve ilerler. Anormal hücre büyümesi genellikle 25-35 yaşları arasında başlar. Bu hücreler prekanseröz (öncül kanser hücresi) olarak değerlendirilir. Zamanla bu hücreler kanser hücrelerine dönüşerek carcinoma in situ olarak adlandırılan rahim ağzının dış kısmında sınırları belli bir kanser oluşturur. Bu durum tedavi edilmediğinde rahim ağzının diğer katlarına ve diğer organlara yayılır. Erken dönemde teşhis edilebilen vakaların %95’inden fazlası iyileşebildiğinden erken teşhis ve tedavi çok önemlidir.

Rahim ağzı kanserinin nedeni HPV virusüdür ayrıca kansere yatkınlığı arttıran nedenler;

  • Çok eşlilik
  • Cinsel temasın 20 yaşından önce başlaması
  • Viral ve bakteriyal enfeksiyonlar
  • Fazla sayıda doğum yapmak
  • Sosyoekonomik düzeyin düşük olması
  • Sigara içmek
  • C vitaminive A vitamini eksikliği
  • Erkek eşin sünnetli olmaması
  • Hastanın bağışıklık sisteminin baskılanması

Rahim ağzı kanserinin klinik bulguları;

Erken evre kanserler genellikle bulgu vermez. Kanseri erken dönemde teşhis edebilmek için yıllık rutin Pap smear testi yapılması ve jinekolojik muayene gereklidir.

İlerlemiş kanserin klinik bulguları;

  • Adet kanamaları arasındaki dönemde kanama
  • Adet kanamalarının fazla olması
  • Vajinal akıntının artması
  • Cinsel ilişki sonrası kanama
  • Tek taraflı kasık ağrısı
  • Kilo kaybı
  • Kansızlık

Tanı ve Tedavi;

Hastalık bulgu vermeye başladığında çoğunlukla ilerlemiş safhadadır. Kanserin tanısı jinekolojik muayene ve alınan örneklerin patolojik incelemesi ile yapılır. Erken evre kanserlerin tedavisinde Wertheim operasyonu denilen radikal histerektomi uygulanırken, ilerlemiş kanserlerde radyoterapi ve kemoterapi tedavileri gerekir.

 

 

 

HPV

HPV etkisi CIN

HPV  En yaygın seksüel geçişli hastalıktır. Serviks kanserli hastaların neredeyse %100’ü HPV infeksiyon bulguları taşımaktadır  . Sebat eden onkogenik HPV infeksiyonu serviksin prekanseröz ve kanseröz lezyonları için en kuvvetli risk faktörüdür.

Serviks kanseri dünyada meme  kanserinden sonra 2. sıklıkta görülen malignitedir. En yoğun görüldüğü dönem 50-55 yaş arasıdır. Tarama metodlarını etkili olarak uygulayan ülkelerde (pap smear ve pelvik muayene) serviks kanseri azalma eğilimi göstermektedir.

HPV enfeksiyonlarının genç kadında daha sık görülmesinin nedeni:  Cinsel yaşamın ilk yıllarında kişiden kişiye geçme riskinin artması (Multipl partner). Koruyucu immün yanıt olmaması (Daha önce karşılaşmamış olma). Biyolojik nedenlerle genç kadınların infeksiyona daha hassas olmaları. Pubertedeki squamöz metaplazi ile normalda korunan bazal hücrelerin infeksiyona açık hale gelmesi.

HPV tip-16,18,31 ve 45 ‘in serviks kanseri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Buna göre yüksek riskli kadınlar aşağıdaki şekilde sıralanabilir:  

  • Multipl seksuel partner
  • Erkeğin multipl seksuel partneri olması
  • İlk koitusu erken yaşta yapanlar
  • Kocasının daha önceki eşinde serviks kanseri olması
  • Daha önceden geçirilmiş veya halen HPV enfeksiyonu yada kondiloma
  • Geçirilmiş herpes virus enfeksiyonları
  • HIV enfeksiyonları
  • Geçirilmiş seksuel yoldan bulaşan hastalıklar
  • İmmün süpresyon
  • Sigara ve diğer alkol dahil alışkanlıklar
  • Alt genital traktüste geçirilmiş displazi veya kanser
  • Düşük sosyoekonomik durum.

HPV tipleri prekanseröz lezyon ve servikal kanserle ilişkilerine göre Yüksek riskli ve düşük riskli  HPV tipleri olarak sınıflandırılır.

  • Yüksek risk HPV tipleri    16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,52, 56, 58, 59,  68, 73,82
  • Düşük risk HPV tipler    6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,  61, 70, 72,  81
  • Muhtemel yüksek risk tipler    26, 53, 66

Düşük-riskli tipler (6, 11 ve diğerleri) Genital siğiller ve düşük gradeli PAP smear değişiklikleri (ASCUS, LGSIL), Düşük riskli HPV tiplerinden HPV 6 % 90, HPV 11 % 32 oranında condiloma accumunatum dediğimiz siğillerden sorumludur. Sağlık sistemine ciddi ekonomik yük getirmektedir.

Yüksek-riskli tipler (16, 18, 31, 45 ve diğerleri) LSIL, HSIL, Skuamoz hücreli karsinom oluşturur. Doğal seyir: Tüm tipler primer olarak subklinik enfeksiyon oluşturur ve çoğunluğu regrese olur. Servikal intraepitelial neoplazi (CIN) lerin çoğunda onkojenik HPV ler sorumludur. Persiste onkojenik HPV infeksiyonları neticesi ortaya çıkan  HSIL de % 50-80 HPV 16-18 mevcuttur. HPV 16 saptanması, CIN 3 için yüksek prediktif değer taşıyor. 16-18 infeksiyonlarında CIN3/kanser progresyon riski, diğer tiplerden daha fazladır. CIN 2-3 te regresyon  % 30-40, Progresyon kanser % 12 arasındadır. Yüksek riskli HPV tipleri serviks kanserlerinin % 99.7 sinde saptanmıştır. Serviks kanserinin gelişimi için gereklidir. CIN 2-3 olgularının >% 90 ında onkojenik HPV tipleri ile persiste infeksiyon sözkonusudur.

Serviks kanserlerinin  > % 70 inde tip 16 ve 18 sorumludur. HPV 16 servikal skuamoz hücreli kanserde en yaygın tiptir. HPV 18 daha çok servikal adenokarsinomlar (%52) ile ilişkilidir. HPV 16, 18, 31 ve 45 % 75-80’inde bulunur.

İmmün sistem karsinogenezde hücresel ve hümoral immün yanıt rol oynuyor. HPV nin temizlenmesi için hücresel yanıt şart, ama mekanizmalar yeterince anlaşılmış değildir.

Bilindiği gibi servikal karsinoma gelişiminde en önemli risk faktörlerinden birisi de sigaradır. Ek olarak herpes virus enfeksiyonlarının da papilloma viruslar ile sinerjistik rol oynayarak servikal karsinom oluşumunu indüklediği düşünülmektedir.

HPV ile enfekte serviks epitelinin malign transformasyonunda immün yanıtın da çok önemli olduğu düşünülmektedir. HIV enfeksiyonu gibi immün sistemin baskılandığı durumlarda servikal displazi ve invazif kanser riski immünosupresyonun derecesi ile korele bir şekilde artmaktadır.

HPV nin bulaşma yolları

HPV nin hedef hücresi keratinosittir. Desquame kornifiye hücreler bulaşma için araçtır.

Koilositozis prodüktif HPV enfeksiyonu belirtisidir. Her koilosit 50–100 HPV virionu taşır.

İnfeksiyonun oluşması için virusun bazal hücrelere girmesi şarttır.

Serviks ve anüste immatür, ince epitelden kolayca girebilir

İntroitus, vajen, dış genital deride mikroskobik yırtıklar ve abrazyonlardan.

Cinsel ilişki şart değildir.

External anogenital bölgeye bulaşan virus, self-inokülasyonla diğer alanlara yayılabilir.

Oral geçiş ve çevresel yüzeylerden, elbiselerden geçiş ispatlanmamıştır.

Human Papilloma Virus Enfeksiyonları ve Rahim Ağzı Kanseri

Cinsel temas yolu ile bulaşan Human Papilloma Virüs (HPV) olarak adlandırılan virüsler genital siğillere yol açar. Bu virüs alındığında;

  • Genital siğillere neden olabilir.
  • Herhangi bir lezyona neden olmadan inaktif olarak kalabilir.
  • Rahim ağzındaki hücrelerde değişikliklere ve rahim ağzı kanserine neden olabilir.

HPV enfeksiyonları oldukça yaygındır. Pap Smear olarak adlandıran, rahim ağzından alınan örneğin patolojik incelemesinde atipik hücrelerin (bozuk hücrelerin) görülmesine en sık yol açan durum HPV enfeksiyonlarıdır.Human Papilloma virüsün 70’den fazla değişik tipi vardır.Bazı tipleri rahim ağzı kanserine neden olur.Rahim ağzı kanseri kadınlarda en sık görülen ikinci kanserdir.Papilloma virüslerinin bazı tipleri de dış genital organ (vulva) ,anüs (makat) ve erkeklerde penis kanseri gelişmesine neden olur.

Genital siğiller vajina dışında veya içinde, rahim ağzında, anüs (makat) etrafında erkeklerde ise penis ve anüs etrafında oluşur. Genellikle kümeler halinde oluşan siğiller bazen çok büyüyebilir.HPV enfeksiyonları rahim ağzı hücrelerinde değişikliğe ve ileride rahim ağzı kanserine neden olabilir.

HPV tanısı; Muayene sırasında siğiller görülebilir. Pap Smear incelemesi için rahim ağzından alınan örneklerde virüse ait genetik materyal de tespit edilerek HPV enfeksiyonlarının tanısı kesinleştirilebilir. Pap Smear incelemelerinde anormal hücreler saptanırsa rahim ağzından biyopsi örneği alınarak kanser yönünden araştırılır.

HPV enfeksiyonları birden fazla cinsel eşi olanlar, erken yaşta cinsel aktiviteye başlayanlar ve cinsel temas yolu ile bulaşan diğer enfeksiyonları taşıyanlarda daha sık görülür. HPV enfeksiyonlarının önlenmesinde cinsel ilişki sırasında kondom kullanılması önemlidir.

Genital siğiller yerleşim ve büyüklüklerine göre değişik yöntemlerle tedavi edilir. Genital siğiller tedavi ile kaybolmasına rağmen virüs vücuttan atılamaz. Genital siğillerin tedavisinde değişik kremler kullanılabilir veya kriyoterapi (dondurularak), elektrokoter (yakılarak) ve lazer tedavisi ile siğiller çıkartılabilir.

HPV enfeksiyonunu almış olan kadınların rahim ağzı kanseri yönünden düzenli kontrollerinin yapılması gerekir.

Özet

  • HPV ciltten veya mukozadan direkt temas ile bulaşır
  • En sık temas şekli penetran cinsel ilişkidir (sıklıkla vaginal-anal)
  • Diğer bulaşma şekli non-penetran genital-genital, oral-genital ve manual-genital temasdır
  • Cansız objelerden HPV virüsü izole edilmiş olmakla beraber bu yolla geçiş tanımlanmamıştır
  • İmmün sistemi herhangi bir nedenle (HIV, immunsupresyon…) baskılanmış bireylerde daha sık ve daha şiddetli HPV infeksiyonu oluşur.
  • İmmün yetmezlik ve immünsupresyon durumlarında ise azalmış olan hücresel yanıt HPV’nin onkogenik progresyonunu hızlandırır

Pap Smear

Pap smear testi rahim ağzındaki prekanseröz lezyonları belirlemek için yapılan tarama testidir. Jinekolojik muayene sırasında rahim ağzından hücre sürüntüsü alınır. Bu hücreler patoloji laboratuvarlarında incelenir.

18-65 yaş arasındaki kadınlara risk faktörleri gözönüne alınarak 1-3 yıl aralarla Pap smear testi yaptırmaları önerilir.

İlk test 18 yaşında veya cinsel aktivite başladığında yapılmalıdır.

3 yıl boyunca her yıl bir kez test yapılmalıdır.

3 kez birer yıl ara ile yapılan testlerin sonucu normal geldiğinde testin hangi sıklıkta tekrarlanması gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Kadının tıbbi öyküsüne göre test 1-3 yıl ara ile tekrarlanmalıdır.

Histerektomi ile rahmi ve rahim ağzı alınmış olan kadınlarda Pap smear testi vajinal kanser konusunda fikir verir. Histerektomi öncesinde yapılmış Pap smear test sonucu normal olmayan kadınlarda vajinal kanser için risk faktörleri de göz önünde bulundurularak testin 2 yılda bir veya daha sık tekrarlanması önerilir. Bağışıklık sistemine ait bir bozukluğu olan, organ transplantasyonu yapılmış veya kemoterapi görmüş kadınlarda Pap smear testi 6 ay ara ile tekrarlanmalıdır.

Serviks (rahim ağzı) kanseri,  jinekolojik kanserler arasında görülme sıklığı ve ölüm oranları son 50 yılda belirgin olarak azalmış olsa da; halen dünya çapında önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Sıklık ve ölüm oranlarındaki azalma etkili tarama programları ve kanser öncüsü (pre-invaziv) hastalıkların etkin şekilde tedavisi ile mümkün olmaktadır.

Anormal pap-test (smear) sonuçları:

%4.5’inde ASC (ASC-US ve ASC-H),

%1.5’inde LSIL, %0.5’inde HSIL,

%0.3’ünde AGC/AIS

%0.02’sinde kanser

Hücresel  Anormalliklerde Hasta Yönetimi

 ASCUS

ASC-US pap-smear’lerde en sık rapor edilen hücresel anormalliktir (ortalama %4). ASC-US olgularının %86’sında Human Papilloma Virus (HPV) pozitiftir. Biyopsi yapıldığında ortalama %10 olguda Servikal İntraepitelyal Neoplazi (CIN) 2/3 ve %0.1-0.2 olguda serviks (rahim ağzı ) kanseri tespit edilir.

ASC-US’lu kadınların başlangıç yönetimi 3 şekilde olabilir:

  1. Direkt olarak Kolposkopi yapma,
  2. HPV-DNA testi yapma
  3. Sitoloji (smear) tekrarı (6. ve 12. aylarda)

Doğurganlık çağındaki kadınlarda önerilen başlangıç yaklaşımı HPV-DNA testi uygulanması ve HPV pozitifse kolposkopi yapılmasıdır. Eğer kolposkopi ve biopsi sonucu CIN lezyonu saptanırsa ilgili tedavisi yapılır, CIN saptanmazsa HPV pozitif olgular sitoloji (6. ve 12. aylarda)  veya HPV-DNA testi (12. ayda) ile takip edilir. Takipte ≥ ASC-US veya HPV (+) ise kolposkopi tekrarlanır, testler negatif ise rutin taramaya geçilir.

Menopoz sonrası ASC-US’lu olgularda en uygun başlangıç yaklaşımı, intra-vaginal (vajinaya uygulanan) östrojen tedavisi sonrası (tedavi tamamlandıktan 1 hafta sonra) smear tekrarı olmakla birlikte, hemen kolposkopi veya HPV-DNA testi de kabul edilebilir yaklaşımlardır.

Adölesanlarda  (≤20 y)’de yüksek kendiliğinden iyileşme (klirens) oranları nedeniyle; 12 ay sonra smear tekrarı önerilen yaklaşımdır . Adölesan LSIL’de de aynı yaklaşımda bulunulur . Bu smear’de  HSIL saptanırsa kolposkopi yapılır. ASC-US veya LSIL rapor edilirse 12 ay sonra tekrar sitoloji yapılır. Bu sefer ≥ ASC-US rapor edilirse kolposkopi uygulanır; negatif smear varsa rutin taramaya geçilir.

ASC-H

ASC-H, ASC-US’dan daha olumsuz bir durumu çağrıştırmalıdır. Bu sitolojik anormallik rapor edilen kadınlara biyopsi yapıldığında %24-94 (ort %50) oranında CIN 2/3 saptanmaktadır. Diğer taraftan bu olgularda HPV pozitiflik oranı ASC-US’a göre daha düşüktür (%60-85). Bu nedenlerle başlangıç yönetiminde HPV-DNA testi’nin rolü yoktur ve önerilen başlangıç yaklaşımı hemen kolposkopi uygulamasıdır.  Kolposkopi sonrası CIN 2/3 saptanmazsa ASC-US’da olduğu gibi sitoloji veya HPV-DNA testi ile takibe devam edilir.

LSIL

LSIL ikinci en sık (%1.5) rapor edilen sitolojik anormalliktir. Biyopside olguların yaklaşık %50’sinde CIN 1, %20’sinde CIN 2/3, %0.1’inde ise kanser saptanır. %85 olgu HPV pozitiftir. Kolposkopi (ve yönlendirilmiş biyopsi) önerilen başlangıç yaklaşımıdır. Kolposkopi sonrası CIN 2/3 saptanmazsa ASC-US ve ASC-H’da olduğu gibi sitoloji veya HPV DNA testi ile takip edilir.

LSIL’li gebelerde kolposkopi doğum sonrasına ertelenebilir. Eğer kolposkopi yapılmış ve CIN 2/3 saptanmamışsa post-partum (doğum sonrası) izleme bırakılır. Postmenopozal olgular ASC-US gibi yönetilir. Adölesanlarda ise tercih edilen yaklaşım sitolojik takiptir; sadece takipte anormallik devam ediyorsa (persistans), HSIL saptanırsa ve kanser şüphesi varsa kolposkopi yapılır.

HSIL

Ortalama HSIL sıklığı %0.5 olup bu sitolojik anormallik rapor edilen kadınların %70-75’inde CIN 2/3 ve %1-2’sinde kanser saptanır. HSIL’de önerilen başlangıç yaklaşımı hemen kolposkopi ve endoservikal küretaj’dır. LEEP yapılmak suretiyle “See & treat” (gör ve tedavi et) yaklaşımı da uygulanabilir. Kolposkopi yeterli ise ve CIN 2/3 saptanmazsa gözlem (1 yıl süreyle 6 ay aralarla kolposkopi ve sitoloji ile gözlem) ya da LEEP yolu seçilebilir (Ya da 3.bir alternatif olarak sitoloji, biopsi ve kolposkopi sonuçları tekrar gözden geçirilir). Gözlem yolu seçilmiş ise iki vizitte de negatif sitoloji elde edilirse rutin taramaya geçilir, vizitlerin herhangi birinde HSIL saptanırsa LEEP yapılır. Kolposkopi yeterli değilse mutlaka LEEP yapılmalıdır.

Gebelerde CIN 2/3 ve kanser kuşkusunda sadece kolposkopik biopsi önerilir (Endoservikal küretaj yapılmaz). Gebelerde (CIN 2/3 saptansa bile) doğuma kadar kolposkopi tekrarı gerekmez.

Adelösanlarda biyopsi-konfirme CIN 2/3 saptanmadıkça tedavi önerilmez. “Gör ve Tedavi et” yaklaşımı erişkin HSIL’in aksine adölesan HSIL’de uygun bir yaklaşım değildir.

Glandüler Hücre Anormallikleri (AGC, AIS, Adenokarsinom)

AGC, pap-smear’lerin ortalama %0.3’ünde rapor edilen sitolojik anormalliktir. Pap-smear’de AGC rapor edilen kadınların biyopsilerinde %8.5 CIN 1, %11 CIN 2/3, %3 AIS, %1.5 endometrial hiperplazi (rahim içinde anormal hücresel artış) ve %5.2 oranda kanser saptanmıştır

AGC-NOS smear’lerin ortalama %20’sinde CIN 2/3, AIS veya kanser saptanır

AGC-favor neoplasia grubunda %25-95 arasında değişmektedir.

Pap-smear’lerde AIS daha nadir olarak rapor edilmekle birlikte bu sitolojik anormallik %60 oranda endoservikal AIS, %40 oranda ise invaziv servikal Adenokanser anlamına gelmektedir. Ayrıca AIS olgularının %50’si eşlik eden skuamoz lezyona da sahiptir.

AGC sitolojisi rapor edildiğinde; eğer “Atipik Endometrial Hücreler” diye spesifize edilmiş ise endometrial ve endoservikal biopsi ile başlanır. Endometrial patoloji saptanmazsa kolposkopi yapılır. Diğer tüm kategorilerde kolposkopi ve HPV DNA testi ve  Endoservikal küretaj +/- endometrial biopsi ile başlanır . Endometrial biopsi 35 Yaş üzerinde , kanaması olanlarda ve AIS rapor edilenlerde mutlak gereklidir.

AGC-NOS rapor edilenlerde biyopside glandüler lezyon veya CIN saptanırsa uygun şekilde tedavi yaklaşımında bulunulur. Biopside lezyon (glandüler veya skuamoz) saptanmazsa HPV durumuna göre hareket edilir (HPV durumu bilinmeyenler 6 aylık aralarla toplam 4 kez yapılan sitoloji tekrarı ile takip edilir, HPV negatif olanlar 12. ayda sitoloji tekrarı ve HPV testi ile takip edilir, HPV pozitif olanlar 6. ayda sitoloji tekrarı ve HPV testi ile takip edilirler. Testlerde ASC veya daha şiddetli anormallik rapor edilirse veya HPV pozitif gelirse Kolposkopi yapılır, her iki test de negatif gelirse rutin taramaya geçilir). Eğer başlangıç sitolojik tanı AGC-favor neoplasia veya AIS ise ve biopside invaziv hastalık saptanmazsa diagnostik eksizyonel prosedür uygulanır.

Özellikle AIS olgularında tanısal eksizyonel yöntem olarak LEEP yerine soğuk konizasyon önerilir. LEEP yüksek oranda pozitif marjin (cerrahi kenar) durumu ile ilişkili bulunmuştur (AIS’li olguda marjin pozitif gelirse bu %25 rezidüel AIS ve %2 rezidüel kanser anlamı taşımaktadır). Marjin pozitif olgularda histerektomi yapmadan önce invaziv kanseri ekarte edebilmek için tekrar soğuk konizasyon önerilir. Fertilite arzusu olmayan AIS olguları histerektomi ile tedavi edilirken; fertilite arzusu olanlar 6 ay aralarla biyopsi yapılmak suretiyle takibe alınabilirler.

 

 

Kolposkopi

Serviks yani rahim ağzı kanseri kadın üreme sistemi kanserleri arasında sık görülen ancak önlenebilir kanserlerden birisidir. Önlenebilir olmasının temel nedeni düzenli yapılan PAP smear incelemeleri ile hastalığın çok erken dönemlerde fark edilebilmesidir. Buna karşılık PAP smear temelde tanı koyduran bir test değildir. Şüpheli durumların fark edilerek kesin tanı koyduran testlerin yapılaması gerektiğini işaret eden bir tarama testidir.

PAP smear sonucu anormal çıkan kadınlarda rahim ağzının değerlendirilmesi ve gerekli görülen alanlardan biopsi alınarak kesin tanı konulması ise kolposkopi yardımı ile gerçekleştirilir.

Kolposkopi nedir?
Kolposkopi rahim ağzının mikroskop ya da dürbüne benzeyen özel bir büyüteç yardımı ile gözlenmesi ve incelenmesidir.

Kolposkop adı verilen bu alet, normal jinekolojik muayene sırasında çıplak gözle izlenen serviskin daha büyük, net ve detaylı şekilde gözlenmesine olanak tanır. İşlem esnasında rahim ağzına bazı boya ve maddeler uygulanarak şüpheli alanların daha belirgin hale gelmesi ve biopsi alınması gereken bu alanların saptanması sağlanır.

Kimlerde kolposkopi gerekir?
Kolposkopi ve biopsi yapılmasını gerektiren durumlar şunlardır:

¨ PAP smear sonucu rahim ağzını oluşturan hücrelerde şiddetli ya da orta şiddette kansere dönüşme potansiyeli taşıyan değişim (displazi) saptanan kadınlar. (Smear sonucu CIN II-III ya da HSIL saptananlar)

¨ Tekrarlayan PAP smear incelemelerinde kaybolmayan HPV, ASCUS ya da hafif şiddette displazi saptana kadınlar (Smear sonucu CIN I yada LSIL saptananlar)

¨ Tekrarlayan smearlarda sürekli nedeni açıklanamayan iltihap saptanan kadınlar

¨ Muayenede serviskin anormal görünüşlü olması

Kolposkopi ve biopsi nasıl yapılır?
Öncelikle belirtilmesi gereken nokta kolposkopinin ağrılı bir işlem olmadığıdır. İşlem esnasında kolposkop vajina içine girmez. Tıpkı rutin jinekolojik muayenede olduğu gibi kişi muayene masasına yattıktan sonra vajina ve serviski gözlemeye yarayan spekulum vajinaya takılır. Daha sonra kolposkop yaklaştırılarak vizöründen serviks ve vajina incelenir.

Bu incelemede temel olarak değerlendirilen alan, serviksin dış kısmını oluşturan hücre tabakası ile rahimin içine doğru uzanan kanalı oluşturan hücre tabakasının birleştiği bölgedir. Bu alana skuamo-kolumnar bileşke ya da transformasyon alanı adı verilir. Serviks kanserleri bu bölgeden başlar. Transformasyon alanın tam anlamıyla değerlendirilememesi durumunda kolposkopi başarısız olarak kabul edilir.

Kolposkopik inceleme sırasında gözlenen önemli noktalardan birisi de servikin yüzeyindeki damarlanmalardır. Bu damarların yapısı ve dağılımı kanser varlığı konusunda ipuçları verebilir.

Daha sonra serviskse pamuklu bir çubukla %5’lik asetik asit sürülür. Bu işlem bazı hastalarda hafif bir yanmaya neden olabilse de ağrılı bir işlem değildir. Anormal hücre barındıran kısımlar asetik asit uygulamasından sonra beyaz renk alırlar. Bu alanlara acetowhite alanlar adı verilir. Sınırları belirgin ve keskin olan, daha beyaz olan ve daha kalın göürlen alanlarda hastalık daha şiddetlidir.

Kolposkopinin amacı biopsi alınacak alanları belirlemek olduğundan asetik asit ile beyaza boyanan alanlardan biopsi alınması gerekir.

Asetik asidin etkisi çok kısa sürelidir. Bu nedenle kolposkopinin uzun sürmesi durumunda her 5 dakikada bir asetik asit uygulanması gerekli olabilir.

Asetik asit uygulaması ile beyaza boyanan süpheli alan saptanamayan durumlarda ya da doktorun gerekli gördüğü şartlarda Lugol solüsyonu adı verilen bir iyot solüsyonu ile de inceleme yapılabilir. Buna Schiller testi adı verilir. Bu kez Lugol solüsyonu ile boyanmayan alanlar anormal olan ve biopsi alınması gereken alanları belirler.

Asetik asit ve Lugol solüsyonu ile anormal alan saptanmaması durumunda ise doktorunuz tedbir olarak yine de biopsi alabilir. Böyle bir durumda serviskte saat 12, 3, 6 ve 9 hizalarından 4 adet biopsi alınarak işlem tamamlanır.

Biopsi alınması?
Biposi herhangi bir dokudan incelenmek için küçük bir parça alınması demektir. Biopsi alınması herkeste hem psikolojik bir stres oluşturur hem de işlem sırasında acı duyulacağı endişesi ile korku yaratır. Ancak serviks biopsisi ağrılı bir işlem değildir. Serviks sinir lifleri açısından oldukça fakir olduğu için ağrı oluşumu söz konusu değildir.

Serviks biopsisi alınırken özel bir alet yardımı ile toplu iğne başı kadar küçük bir doku örneği alınır. Alınacak biopsinin sayısı kolposkopik bulgulara bağlıdır.

Biopsi alınması sırasında rahim kasılması olabileceğinden adet sancısına benzer hafif bir kramp olabilir.

Biopsi sonrası parça alınan alanlardan kanama olması normaldir. Bu kanama genelde bir süre bastırılarak durdurulabilir. Bu işlem sırasında kasıklarınızda çok rahatsız etmeyen bir basınç duyabilirsiniz. Kanamayı kesmek amacıyla biopsi alanlarına bazı solüsyonlar uygulanabilir. Bu solüsyonlar da ağrıya neden olmazlar ancak birkaç gün süreyle çamaşırınızda ya da pedinizde lekelenme görebilirsiniz.

Bazı durumlarda dokorunuz serviksten rahim içine doğru uzanan kanal içinden de (endoservikal kanal) biopsi alma gereği duyabilir. Bu işlem servikal biopsiye göre biraz daha ağrılı bir işlem olmakla birlikte lokal ya da genel anestezi gerektirmez.

İşlemin riskleri var mıdır?
Kolposkopi ve biopsi temelde son derece basit ve güvenli bir işlemdir. Bununla birlikte biopsi sırasında hafif kramplar ve işlemi takiben birkaç gün süreyle hafif kanama olabilir. Çok nadiren kanama aşırı miktarlarda olabilir ve ikinci bir müdahale gerektirebilir. Yine çok nadir olarak işlem sonrası enfeksiyon gelişebilir.

İşlem sonrası
Patolojik incelemeye gönderilen biopisinin sonucu genelde 2-3 gün içinde bildirilir. Eğer herhangi bir anormallik saptanmamış ise düzenli PAP smear incelemeleri ile takipler yapılır. Anormallik varlığında ise bu değişimlerin şiddetine göre lezyonun yakılması, dondurulması, LEEP işlemi ya da serviksin koni şeklinde çıkarılması (konizasyon) işlemi yapılabilir.

Uyarılar

  • Biopsi yapılan günde ya da takip eden birkaç gün süreyle lekelenme tarzında hafif kanamalar olabilir.
  • Kanama sırasında vajinal tampon kullanılmaz, bunun yerine ped tercih edilmelidir.
  • Kanama artarsa ya da kesilmez ise doktorunuza haber vermeniz gereklidir.
  • Biopsiden 2-3 hafta sonra doktorunuz sizi kontrole çağıracaktır. bu kontrole kadar cinsel ilişkide bulunmayınız.

Biopsi sonrası kanamayı durdurmak için bazı ilaçlar kullanılmış ise birkaç gün süreyle koyu renkli bir akıntınız olabilir

 

ASCUS VE LGSIL DE YÜKSEK ONKOJENİK RİSKLİ HPV DNA TESTİ VE KOLPOSKOPİK BİYOPSİ

ASCUS tespit edilen hastalarda takip stratejisi olarak direkt kolposkopi,  6 aylık smear tekrarı, yada yüksek onkojenik riskli HPV tespit edilen hastalarda kolposkopik incelemedir. Daha önceden yapılan çalışmalarda yüksek onkojenik riskli HPV DNA testinin sitolojiye eklenmesinin servikal intraepitelyal neoplaziyi tanımadaki sensitivitesinin daha yüksek olduğu bulunmuştur ve gereksiz kolposkopi sıklığını azaltmıştır. Düşük dereceli sitolojik anomalilerin çoğunun kendiliğinden geçtiğini ve tedavi gerektirmediğini biliyoruz.  Servikal intraepitelyal lezyon(CIN) 2/3 saptanan hastaların 1/3’ünde önceki PAP testinde ASCUS sonucu geldiği bilinmektedir .

ASCUS

Düşük veya yüksek grade skuamoz intraepitelyal lezyon kriterlerine yanıt vermeyen anormal hücrelere “ASCUS” denir. Daha önce Papanicolaou sınıflandırmasının II. Kısmında yer alan şimdi LGSIL olarak sınıflandırılan kondiloamatöz veya koilositik atipi, ASCUS kategorisinde yer almaz. ASCUS en sık görülen ve yönetimi üzerinde en çok fikir ayrılığı oluşan (LGSIL ile birlikte) anormal smear sonucudur.

2001 Bethesda toplantısında ASCUS terimi yerine ASC getirildi. Olgular  ASC ve ASC-H olarak gruplandırıldı. ASC-H ise, high-grade intraepitelyal lezyon düşündüren, ancak HGSIL kriterlerini tam taşımayan lezyonlar için kullanılmaktadır.

ASC’de CIN2/3 oranı verilerine göre % 5-17 oranında bulunmuştur, Bunların da önemli bir bölümü (% 24-94’ü) ASC-H alt grubuna aittir. İnvaziv kanser oranı ise %0.1-0.2’dir.

ASCUS Pap testi sonuçları bulunan kadınlardan alınan HPV bilgisi LGSIL ‘inkiyle hemen hemen aynı olup ASCUS’un erken bir HPV enfeksiyonu kanıtı olduğuna işaret etmektedir

HPV testi hızlı tanı imkanı verir, hastaların önemli bir kısmına kolposkopi yapılmadan endişeleri giderilmiş olur. Ancak özellikle ülkemizdeki maliyeti ve yaygın olmaması kullanımını kısıtlamaktadır. ASC’lerin % 31-60 da yüksek riskli HPV tespit edilmiştir.

ASC-H grubu ASC’lerin % 5-10’unu oluşturur. CIN2/3 oranı % 24-94 gibi geniş bir aralıkta yer alır. Çalışmalarda ASC-H alt grubunun CIN2 ve üzeri lezyonlar için ASCUS VE HGSIL arasında bir pozitif öngörücü değere sahip olduğu gösterilmiştir.

LGSIL

CIN I (hafif displazi) ve koilositik atipi olarak adlandırılan HPV değişiklikleri, düşük grade skuamöz intraepitelyal lezyonlara dahildir.

HGSIL

Pap Smear’ların yaklaşık % 0,5’i HGSIL olarak tanı alır.Bu hastalar değerlendirildiklerinde, % 70’inden fazlasında biyopsi ile ispatlanmış CIN 2/3 ve % 1-2’sinde  invaziv kanser bulunur.  Yüksek dereceli anormallikler invaziv kansere ilerleyebileceği için ve invaziv kanserle birlikte bulunabileceği için HGSIL tanısı alan hastalar kolposkopik değerlendirmeye yönlendirilmelidirler. Seri sitoloji tekrarı ve/veya HPV DNA testinin HGSIL yönetiminde yeri yoktur.

Birçok olguda lezyonun tanısı ‘loop electrode excision procedur’ (LEEP) ile tüm transformasyon bölgesinin hem tanısal hem de tedavi amaçlı çıkarılması ile yapılır. Bu özellikle büyük, yüksek dereceli lezyonlarda önemlidir çünkü mikroinvaziv kanserin kolposkopik tanısı güçtür. Transformasyon zonunun eksizyonu veya histolojik çalışması yapılmadıkça mikroinvaziv kanser atlanabilir.

Pap Smear’de HGSIL saptanan kadınlarda eğer kolposkopide yüksek dereceli lezyon belirlenemiyorsa, endoservikal küretaj yapılmalıdır.

AGC

2001 Bethesda sisteminde, glandüler hücre anormalliklerinin sınıflandırılması üç ayrı kategori ve adenokarsinomu içerir. Bunlar, atipik glandüler hücreler (AGH), atipik glandüler hücreler neoplaziyi destekleyen ve endoservikal adenokarsinoma in situ (AİS).

Papanicolau smearde anormal glandüler hücreleri olan hastaların tümü ileri değerlendirme için yönlendirilmelidir.

AGC bulgusu olan hastaların değerlendirilmesi skuamokolumnar bileşke gözlenip gözlenmese de kolposkopik inceleme ve endoservikal küretajı içerir. Glandüler anormallikler için endoservikal kanal küretajı pozitifse koni biyopsi gereklidir.

AGUS da minimal anormal sitolojik bulgu olmasına rağmen ASCUS’dan çok daha önemlidir. Çünkü bu sitolojiye sahip kadınların önemli bir kısmı (% 3-10’u) invaziv kanser geliştirecektir.

HPV DNA testi, sitolojik taramadan daha yüksek bir sensitiviteye sahip olmakla birlikte; bu ve daha önceki çalışmalardan anlaşıldığına göre, ASCUS tanısı alan ve ileri takip gerektirecek kadınları belirlemede HPV DNA testi daha etkili bir şekilde kullanılabilmektedir.

Yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu olan hem ASCUS ve hem de LGSIL hastaları arasında ağır displazi ve insitu kanser sıklığı yönünden fark yoktur. Sitoloji sonucuna ek olarak HPV DNA tiplendirmesi yapmak servikal kanserin erken tanısında biyopsiye yönlendirilecek hastaların seçiminde  kullanışlıdır.