Servikal kanser taramasında Asetik asit testleri (VIA / VIAM)

Özellikle Düşük Gelirli Ülkeler İçin Alternatif  Tarama şeklidir.

High grade lezyonlar için sensitivitesi ortalama % 76 dır. Spesifitesi daha düşüktür. Sitoloji ile verifiye edilmiş çalışma sayısı çok azdır. TZ de, squamokolumnar bileşkeye yakın, iyi sınırlı, opak, asetowhite lezyonlar pozitif sonuç olarak değerlendirilir. Asetowhite alan yokluğu, iyi tanımlanamayan, translusent asetowhite alan, polip, nabothi kisti negatif sonuç olarak değerlendirilir.
Avantajları; High grade lezyonların tanısında sitoloji kadar sensitiftir. Sitolojiden daha basit ve daha kolay öğrenilebilir. Sitoloji ve HPV testlerinden daha ucuzdur. Hemen sonuç veriyor ve tek seansta tanı ve tedavi sağlıyor
Dezavantajları; Spesifitesi düşük % 70-80 dür. Pozitif test oranı yüksek % 10-35, PPV düşük % 10-30 tür. Bu nednele Over treatment sorunu vardır. Yalnızca ekto-serviksteki lezyonların tanısı içindir. Halen özellikle Hindistan, Peru, Güney Afrika gibi ülkelerde araştırma çalışmaları sürüyor. Çalışmaların çoğunda sitoloji ile konfirme edilme eksikliği vardır.
VIA+ olgularda yönetim;
• Kolposkopi ve biopsi, kolposkopik bulgulara göre tedavi, histopatolojiyi retrospektif değerlendirme.
• Kolposkopi ve biopsi, histolojik bulgulara göre tedavi.
• Magnifiye vizüel inspeksiyon (VIAM) ve biopsi sonrası hemen kryo-terapi ile tedavi.
• Kolposkopi ve buna göre tedavi.
• Hemen krio-terapi ile tedavi.

Kolposkopik biopsi alınması yöntemi

Görsel
Biposi herhangi bir dokudan incelenmek için küçük bir parça alınması demektir. Biopsi alınması herkeste hem psikolojik bir stres oluşturur hem de işlem sırasında acı duyulacağı endişesi ile korku yaratır. Ancak serviks biopsisi ağrılı bir işlem değildir. Serviks sinir lifleri açısından oldukça fakir olduğu için ağrı oluşumu söz konusu değildir.

Serviks biopsisi alınırken özel bir alet yardımı ile toplu iğne başı kadar küçük bir doku örneği alınır. Alınacak biopsinin sayısı kolposkopik bulgulara bağlıdır.

Biopsi alınması sırasında rahim kasılması olabileceğinden adet sancısına benzer hafif bir kramp olabilir.

Biopsi sonrası parça alınan alanlardan kanama olması normaldir. Bu kanama genelde bir süre bastırılarak durdurulabilir. Bu işlem sırasında kasıklarınızda çok rahatsız etmeyen bir basınç duyabilirsiniz. Kanamayı kesmek amacıyla biopsi alanlarına bazı solüsyonlar uygulanabilir. Bu solüsyonlar da ağrıya neden olmazlar ancak birkaç gün süreyle çamaşırınızda ya da pedinizde lekelenme görebilirsiniz.

Bazı durumlarda dokorunuz serviksten rahim içine doğru uzanan kanal içinden de (endoservikal kanal) biopsi alma gereği duyabilir. Bu işlem servikal biopsiye göre biraz daha ağrılı bir işlem olmakla birlikte lokal ya da genel anestezi gerektirmez.

İşlemin riskleri var mıdır?
Kolposkopi ve biopsi temelde son derece basit ve güvenli bir işlemdir. Bununla birlikte biopsi sırasında hafif kramplar ve işlemi takiben birkaç gün süreyle hafif kanama olabilir. Çok nadiren kanama aşırı miktarlarda olabilir ve ikinci bir müdahale gerektirebilir. Yine çok nadir olarak işlem sonrası enfeksiyon gelişebilir.

İşlem sonrası
Patolojik incelemeye gönderilen biopisinin sonucu genelde 2-3 gün içinde bildirilir. Eğer herhangi bir anormallik saptanmamış ise düzenli PAP smear incelemeleri ile takipler yapılır. Anormallik varlığında ise bu değişimlerin şiddetine göre lezyonun yakılması, dondurulması, LEEP işlemi ya da serviksin koni şeklinde çıkarılması (konizasyon) işlemi yapılabilir.

Uyarılar

· Biopsi yapılan günde ya da takip eden birkaç gün süreyle lekelenme tarzında hafif kanamalar olabilir.

· Kanama sırasında vajinal tampon kullanılmaz, bunun yerine ped tercih edilmelidir.

· Kanama artarsa ya da kesilmez ise doktorunuza haber vermeniz gereklidir.

· Biopsiden 2-3 hafta sonra doktorunuz sizi kontrole çağıracaktır. bu kontrole kadar cinsel ilişkide bulunmayınız.

Biopsi sonrası kanamayı durdurmak için bazı ilaçlar kullanılmış ise birkaç gün süreyle koyu renkli bir akıntınız olabilir

Kolposkopi ve biopsi nasıl yapılır?

Görsel

Öncelikle belirtilmesi gereken nokta kolposkopinin ağrılı bir işlem olmadığıdır. İşlem esnasında kolposkop vajina içine girmez. Tıpkı rutin jinekolojik muayenede olduğu gibi kişi muayene masasına yattıktan sonra vajina ve serviski gözlemeye yarayan spekulum vajinaya takılır. Daha sonra kolposkop yaklaştırılarak vizöründen serviks ve vajina incelenir.

Bu incelemede temel olarak değerlendirilen alan, serviksin dış kısmını oluşturan hücre tabakası ile rahimin içine doğru uzanan kanalı oluşturan hücre tabakasının birleştiği bölgedir. Bu alana skuamo-kolumnar bileşke ya da transformasyon alanı adı verilir. Serviks kanserleri bu bölgeden başlar. Transformasyon alanın tam anlamıyla değerlendirilememesi durumunda kolposkopi başarısız olarak kabul edilir.

Kolposkopik inceleme sırasında gözlenen önemli noktalardan birisi de servikin yüzeyindeki damarlanmalardır. Bu damarların yapısı ve dağılımı kanser varlığı konusunda ipuçları verebilir.

Daha sonra serviskse pamuklu bir çubukla %5’lik asetik asit sürülür. Bu işlem bazı hastalarda hafif bir yanmaya neden olabilse de ağrılı bir işlem değildir. Anormal hücre barındıran kısımlar asetik asit uygulamasından sonra beyaz renk alırlar. Bu alanlara acetowhite alanlar adı verilir. Sınırları belirgin ve keskin olan, daha beyaz olan ve daha kalın göürlen alanlarda hastalık daha şiddetlidir.

Kolposkopinin amacı biopsi alınacak alanları belirlemek olduğundan asetik asit ile beyaza boyanan alanlardan biopsi alınması gerekir.

Asetik asidin etkisi çok kısa sürelidir. Bu nedenle kolposkopinin uzun sürmesi durumunda her 5 dakikada bir asetik asit uygulanması gerekli olabilir.

Asetik asit uygulaması ile beyaza boyanan süpheli alan saptanamayan durumlarda ya da doktorun gerekli gördüğü şartlarda Lugol solüsyonu adı verilen bir iyot solüsyonu ile de inceleme yapılabilir. Buna Schiller testi adı verilir. Bu kez Lugol solüsyonu ile boyanmayan alanlar anormal olan ve biopsi alınması gereken alanları belirler.

Asetik asit ve Lugol solüsyonu ile anormal alan saptanmaması durumunda ise doktorunuz tedbir olarak yine de biopsi alabilir. Böyle bir durumda serviskte saat 12, 3, 6 ve 9 hizalarından 4 adet biopsi alınarak işlem tamamlanır.

HPV tanısı

Görsel

Muayene sırasında siğiller görülebilir. Pap Smear incelemesi için rahim ağzından alınan örneklerde virüse ait genetik materyal de tespit edilerek HPV enfeksiyonlarının tanısı kesinleştirilebilir. Pap Smear incelemelerinde anormal hücreler saptanırsa rahim ağzından biyopsi örneği alınarak kanser yönünden araştırılır.

HPV enfeksiyonları birden fazla cinsel eşi olanlar, erken yaşta cinsel aktiviteye başlayanlar ve cinsel temas yolu ile bulaşan diğer enfeksiyonları taşıyanlarda daha sık görülür. HPV enfeksiyonlarının önlenmesinde cinsel ilişki sırasında kondom kullanılması önemlidir.

Genital siğiller yerleşim ve büyüklüklerine göre değişik yöntemlerle tedavi edilir. Genital siğiller tedavi ile kaybolmasına rağmen virüs vücuttan atılamaz. Genital siğillerin tedavisinde değişik kremler kullanılabilir veya kriyoterapi (dondurularak), elektrokoter (yakılarak) ve lazer tedavisi ile siğiller çıkartılabilir.

HPV enfeksiyonunu almış olan kadınların rahim ağzı kanseri yönünden düzenli kontrollerinin yapılması gerekir.

Mikroinvazif Serviks Karsinomu

Görsel

Serviksin invazif karsinomunda lenf nodu metastaz riski stromal invazyon 3 mm. den fazla olduğunda ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle bu 3 mm. lik alan kritik bir önem taşır. 3 mm’den sonra lenfatik metastaz oranındaki artış bazı otörlerce lenfavascüler alanın bu mesafeden itibaren başlamasına bağlansada, 3mm den daha az stromal invazyon olduğu halde lenfovasküler alan tutulumu olabilmektedir.
Lenfovasküler alan tutulumu evrelemeyi etkilememekteysede tedavi planlanırken gündeme gelmektedir. Konizasyon aynı zamanda mikroinvazif karsinomda tedavi edici bir işlemdir. Stromal invazyonun 3 mm’den az olduğu ve lenfovasküler sahanın tutulumunun olmadığı durumlarda konizasyon yeterlidir. Bu durumlardan uygun vakalarda histerektomide yapılabilir.
Stromal invazyon 3 mm’den az olsa dahi eğer LVT mevcutsa bu olgular lenfatik metastaz ve rekkürrent bakımından risk altında kabul edilerek modifiye radikal histerektomi ve lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Eğer konizasyon sınırında ve / veya servikal küretajda invazyon pozitifse ya tekrar konizasyon yapılmalı yada en iyisi modifiye radikal histerektomi + Lenf nodu disseksiyonu uygulanmalıdır

CIN tedavisi ayrıntıları

Görsel

Endoservikal kanal yaklaşık 30 mm uzunluğunda ve 7 mm genişliğindedir ve endoservikal glandlar veya yarıklar yüzeyden itibaren 5 mm den daha derinde bulunmazlar. Bu nedenle CIN tedavisinde eksizyonda veya ablasyonda derinliğin 5 mm den daha derin olması gereksizdir. Bu durumun bilinmesi gereksiz yere derin tedavi uygulamalarına bağlı komplikasyonların önlenmesi bakımından faydalıdır.
CIN tedavisinde observasyonda dahil olmak üzere seçilebilecek pek çok yaklaşım vardır. Önemli olan hangi lezyona ve hangi hastaya ne tür bir yaklaşımda bulunulacağının belirlenmesidir. Bu kararın verilebilmesi için de hangi olgulara ablatif, hangilerine konizasyon uygulamak gerektiğinin bilinmesi şarttır

Ablatif tedavi endikasyonları
1) Pap smear, servikal biyopsi veya kolposkopide invazyon kanıtının olmaması
2) Bir adenomatöz lezyon kanıtının olmaması (AIS veya adenokarsinom)
3) Lezyonun veya SKJ’nın tamamının kolposkopik olarak görülmesi
4) Endoservikal küretajın negatif olması
5) Pap smear ile biyopsi sonuçları arasında çelişki bulunmaması.
6) Hastanın takip için uyumlu olması

Konizasyon (soğuk, lazer veya LEEP) endikasyonları
1) Pap smear, servikal biyopsi veya kolposkopide invazyon kanıtının olması
2) Bir adenomatöz lezyon kanıtının olması (AIS veya adenokarsinom)
3) Lezyonun veya SKJ’nın tamamının kolposkopik olarak görülememesi
4) Endoservikal küretajın pozitif olması
5) CIN displazi derecesinin Pap smearda biyopsiye göre daha kötü çıkması (Ör; Smearde CIN III, biyopside CIN I bulunması)
6) Kolposkopta lezyon görülmediği halde tekrarlanan smearlerin anormal olması
7) Hastanın takiplere gelmek konusunda uyumsuz olması

CIN tedavisinde hekimin bilmesi gereken çok önemli kurallar vardır

Görsel

1) Bir servikal lezyona Pap smear, kolposkopi veya biyopsi ile değerlendirilmeden asla destrüktif tedavi uygulanmamalıdır.
2) Servikal lezyon, invazyon ekarte edilmeden asla destrüktif metodlarla tedavi edilmemelidir.
3) İnvazif kanserin ekarte edilmesi için ; sitoloji, kolposkopi, biyopsi ve endoservikal küretaj sonuçlarının uyumlu olması ve skuamokolumnar (SKJ) bileşkenin tamamının görünebilir olması gereklidir.
4) Servikal displazi tedavi edilirken skuamokolumnar bileşkenin tamamının çıkarılması veya harab edilmesi gereklidir.
5) Bir keratinize displazi daima eksize edilmelidir. Bu lezyonlar kolposkopik olarak tam değerlendirmiyebileceğinden ablasyon doğru bir yaklaşım değildir.

CIN’li olgular değerlendirilirken şu 5 ana kural düşünülmelidir

i (13)

1) Lezyonun bulunması
2) İnvazif kanserin ekarte edilmesi
3) Displazinin invazif kansere dönüşümünün engellenmesi
4) Fertilitenin devamlılığının sağlanması (gençlerde)
5) En ucuz, ancak en az morbiditeye neden olabilecek tanı ve tedavi metodlarının kullanımı.

Kolposkopide Tanı kriterleri

Görsel

Birçok kolposkopik klasifikasyon sisteminin ortaya atılmasına rağmen esas olarak lezyonla ilgili 5 kriter önemlidir
1. Damar yapısı
2. İnterkapiller mesafe
3. Yüzey şekli
4. Renk tonu ve opasite
5. Demarkasyon hattının keskinliği
Damar yapıları ve renk tonu en iyi yeşil filtre kullanılarak tesbit edilir. Patolojik bulgular için en iyi yol göstericidir. Displastik süreç başladığında punktuasyon, mozaisizm ve anormal damarlar ortaya çıkar. Anormal veya displastik epitelde, transformasyon hızlı ve kontrolsuz geliştiği için hızlı prolifere olan immatür hücrelere daha fazla rastlanır ve böylece daha önce kübik epitele destek sağlayan vasküler demetler arasındaki yarıkları kolayca doldururlar.

Interkapiller mesafenin araştırılmasında komşu normal müköz membranlardaki terminal damarlar kıyaslanır. Displastik süreç ilerledikçe bu mesafe artar. Demarkasyon hattının keskinliği asetik asitle daha da belirginleşir.
Asetobeyaz epitelin yoğunluğu dokudaki anormalliğin derecesi ile doğru orantılıdır. Diğer önemli bir nokta ise asetik asit sürülmeden beyaz görülen alanlardır.
Lökoplaki denilen bu sahalar genelde kondilomatöz değişikliklerle ilgilidir ve displastik olma zorunluluğu yoktur.
Transformasyon zonunda Normal yassı epitel yüzeyi düz bir görünümde iken kübik epitel üzüm salkımını andırır. Displastik değişikliklrin ilerlemesi ile yüzey giderek kabalaşır, nodüler, papiller ve düzensiz bir hal alır ve normal epitel ile arasında keskin bir sınır belirir. Halbuki inflamasyon ve metaplazi sahalarında güçlükle ayırt edilebilen bir sınır vardır.
Gerçek punktuasyonda ve mozaik tipte damarlaşmada olay keskin sınırlarla belirlenmiş bir saha içerisindedir. Yetersiz kolposkopi tranformasyon zonunun endoservikal kanal içerisinde derinde bulunduğu ve görülemediği durumlarda söz konusudur. Sıklıkla postmenopozal kadınlarda görülür.