HPV tanısı

Görsel

Muayene sırasında siğiller görülebilir. Pap Smear incelemesi için rahim ağzından alınan örneklerde virüse ait genetik materyal de tespit edilerek HPV enfeksiyonlarının tanısı kesinleştirilebilir. Pap Smear incelemelerinde anormal hücreler saptanırsa rahim ağzından biyopsi örneği alınarak kanser yönünden araştırılır.

HPV enfeksiyonları birden fazla cinsel eşi olanlar, erken yaşta cinsel aktiviteye başlayanlar ve cinsel temas yolu ile bulaşan diğer enfeksiyonları taşıyanlarda daha sık görülür. HPV enfeksiyonlarının önlenmesinde cinsel ilişki sırasında kondom kullanılması önemlidir.

Genital siğiller yerleşim ve büyüklüklerine göre değişik yöntemlerle tedavi edilir. Genital siğiller tedavi ile kaybolmasına rağmen virüs vücuttan atılamaz. Genital siğillerin tedavisinde değişik kremler kullanılabilir veya kriyoterapi (dondurularak), elektrokoter (yakılarak) ve lazer tedavisi ile siğiller çıkartılabilir.

HPV enfeksiyonunu almış olan kadınların rahim ağzı kanseri yönünden düzenli kontrollerinin yapılması gerekir.

Mikroinvazif Serviks Karsinomu

Görsel

Serviksin invazif karsinomunda lenf nodu metastaz riski stromal invazyon 3 mm. den fazla olduğunda ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle bu 3 mm. lik alan kritik bir önem taşır. 3 mm’den sonra lenfatik metastaz oranındaki artış bazı otörlerce lenfavascüler alanın bu mesafeden itibaren başlamasına bağlansada, 3mm den daha az stromal invazyon olduğu halde lenfovasküler alan tutulumu olabilmektedir.
Lenfovasküler alan tutulumu evrelemeyi etkilememekteysede tedavi planlanırken gündeme gelmektedir. Konizasyon aynı zamanda mikroinvazif karsinomda tedavi edici bir işlemdir. Stromal invazyonun 3 mm’den az olduğu ve lenfovasküler sahanın tutulumunun olmadığı durumlarda konizasyon yeterlidir. Bu durumlardan uygun vakalarda histerektomide yapılabilir.
Stromal invazyon 3 mm’den az olsa dahi eğer LVT mevcutsa bu olgular lenfatik metastaz ve rekkürrent bakımından risk altında kabul edilerek modifiye radikal histerektomi ve lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Eğer konizasyon sınırında ve / veya servikal küretajda invazyon pozitifse ya tekrar konizasyon yapılmalı yada en iyisi modifiye radikal histerektomi + Lenf nodu disseksiyonu uygulanmalıdır

CIN tedavisi ayrıntıları

Görsel

Endoservikal kanal yaklaşık 30 mm uzunluğunda ve 7 mm genişliğindedir ve endoservikal glandlar veya yarıklar yüzeyden itibaren 5 mm den daha derinde bulunmazlar. Bu nedenle CIN tedavisinde eksizyonda veya ablasyonda derinliğin 5 mm den daha derin olması gereksizdir. Bu durumun bilinmesi gereksiz yere derin tedavi uygulamalarına bağlı komplikasyonların önlenmesi bakımından faydalıdır.
CIN tedavisinde observasyonda dahil olmak üzere seçilebilecek pek çok yaklaşım vardır. Önemli olan hangi lezyona ve hangi hastaya ne tür bir yaklaşımda bulunulacağının belirlenmesidir. Bu kararın verilebilmesi için de hangi olgulara ablatif, hangilerine konizasyon uygulamak gerektiğinin bilinmesi şarttır

Ablatif tedavi endikasyonları
1) Pap smear, servikal biyopsi veya kolposkopide invazyon kanıtının olmaması
2) Bir adenomatöz lezyon kanıtının olmaması (AIS veya adenokarsinom)
3) Lezyonun veya SKJ’nın tamamının kolposkopik olarak görülmesi
4) Endoservikal küretajın negatif olması
5) Pap smear ile biyopsi sonuçları arasında çelişki bulunmaması.
6) Hastanın takip için uyumlu olması

Konizasyon (soğuk, lazer veya LEEP) endikasyonları
1) Pap smear, servikal biyopsi veya kolposkopide invazyon kanıtının olması
2) Bir adenomatöz lezyon kanıtının olması (AIS veya adenokarsinom)
3) Lezyonun veya SKJ’nın tamamının kolposkopik olarak görülememesi
4) Endoservikal küretajın pozitif olması
5) CIN displazi derecesinin Pap smearda biyopsiye göre daha kötü çıkması (Ör; Smearde CIN III, biyopside CIN I bulunması)
6) Kolposkopta lezyon görülmediği halde tekrarlanan smearlerin anormal olması
7) Hastanın takiplere gelmek konusunda uyumsuz olması

CIN tedavisinde hekimin bilmesi gereken çok önemli kurallar vardır

Görsel

1) Bir servikal lezyona Pap smear, kolposkopi veya biyopsi ile değerlendirilmeden asla destrüktif tedavi uygulanmamalıdır.
2) Servikal lezyon, invazyon ekarte edilmeden asla destrüktif metodlarla tedavi edilmemelidir.
3) İnvazif kanserin ekarte edilmesi için ; sitoloji, kolposkopi, biyopsi ve endoservikal küretaj sonuçlarının uyumlu olması ve skuamokolumnar (SKJ) bileşkenin tamamının görünebilir olması gereklidir.
4) Servikal displazi tedavi edilirken skuamokolumnar bileşkenin tamamının çıkarılması veya harab edilmesi gereklidir.
5) Bir keratinize displazi daima eksize edilmelidir. Bu lezyonlar kolposkopik olarak tam değerlendirmiyebileceğinden ablasyon doğru bir yaklaşım değildir.

CIN’li olgular değerlendirilirken şu 5 ana kural düşünülmelidir

i (13)

1) Lezyonun bulunması
2) İnvazif kanserin ekarte edilmesi
3) Displazinin invazif kansere dönüşümünün engellenmesi
4) Fertilitenin devamlılığının sağlanması (gençlerde)
5) En ucuz, ancak en az morbiditeye neden olabilecek tanı ve tedavi metodlarının kullanımı.

Kolposkopide Tanı kriterleri

Görsel

Birçok kolposkopik klasifikasyon sisteminin ortaya atılmasına rağmen esas olarak lezyonla ilgili 5 kriter önemlidir
1. Damar yapısı
2. İnterkapiller mesafe
3. Yüzey şekli
4. Renk tonu ve opasite
5. Demarkasyon hattının keskinliği
Damar yapıları ve renk tonu en iyi yeşil filtre kullanılarak tesbit edilir. Patolojik bulgular için en iyi yol göstericidir. Displastik süreç başladığında punktuasyon, mozaisizm ve anormal damarlar ortaya çıkar. Anormal veya displastik epitelde, transformasyon hızlı ve kontrolsuz geliştiği için hızlı prolifere olan immatür hücrelere daha fazla rastlanır ve böylece daha önce kübik epitele destek sağlayan vasküler demetler arasındaki yarıkları kolayca doldururlar.

Interkapiller mesafenin araştırılmasında komşu normal müköz membranlardaki terminal damarlar kıyaslanır. Displastik süreç ilerledikçe bu mesafe artar. Demarkasyon hattının keskinliği asetik asitle daha da belirginleşir.
Asetobeyaz epitelin yoğunluğu dokudaki anormalliğin derecesi ile doğru orantılıdır. Diğer önemli bir nokta ise asetik asit sürülmeden beyaz görülen alanlardır.
Lökoplaki denilen bu sahalar genelde kondilomatöz değişikliklerle ilgilidir ve displastik olma zorunluluğu yoktur.
Transformasyon zonunda Normal yassı epitel yüzeyi düz bir görünümde iken kübik epitel üzüm salkımını andırır. Displastik değişikliklrin ilerlemesi ile yüzey giderek kabalaşır, nodüler, papiller ve düzensiz bir hal alır ve normal epitel ile arasında keskin bir sınır belirir. Halbuki inflamasyon ve metaplazi sahalarında güçlükle ayırt edilebilen bir sınır vardır.
Gerçek punktuasyonda ve mozaik tipte damarlaşmada olay keskin sınırlarla belirlenmiş bir saha içerisindedir. Yetersiz kolposkopi tranformasyon zonunun endoservikal kanal içerisinde derinde bulunduğu ve görülemediği durumlarda söz konusudur. Sıklıkla postmenopozal kadınlarda görülür.

Kolposkopik muayenin aşamaları

Görsel

İşlem sırasında serviks ve vagina büyütülerek görüntülenir ve tüm anormal alanlar tesbit edilir. Eğer kolposkopi yeterli ise (transformasyon zonu tümüyle incelenebiliyor ve lezyonun tüm sınırları görünebiliyorsa) bilhassa en siddetli lezyonu olduğu varsayılan lezyondan başlayarak tüm anormal sahalardan biopsi alınır.
Son 10-15 senelik sürede servikal kanser ile HPV arasındaki ilişkinin netleşmesi ve Bethesda gibi yeni sitolojik yakaşım sistemlerinin ortaya çıkması HPV enfeksiyonlarında ve premalign servikal lezyonların değerlendirilmesinde ister istemez bazı değişikliklere zemin hazırlamıştır.
Dünyadaki en iyi sitolog bile HPV enfeksiyonu ile hafif displazi arasındaki farkı söyleyemez. Ayrıca hangi tür HPV değişikliği veya displazinin progresyon göstereceği söylenemez. Ancak klinisyenler hafif displazi ile HPV doku tanısında farklı tedavi yaklaşımları uygulamaktadırlar. Birincisinde ablatif veya eksizyonel yöntemler tercih edilirken ikincisi genellikle izlenmektedir. Ama aslında bu yaklaşımlardan hangisi daha doğrudur. Gerçekten bilmemekteyiz.

Aşamalar:

Hasta bilgilendirmeli ve yazılı onay alınmalıdır.
Litotomi pozisyonunda hazırlanmalı
Dış genital organların gözlenmesi
Spekulum takılması
Pap smear (sitoloji)
Kolposkopla ilk bakış
% 3-5 ük asetik asitin kollum yüzeyine tatbiki (gerekirse tekrarlanır)
Ayrıntılı kolposkopik muayene
Schiller testi (Lugol solusyonu ile)
Direkt biopsi ve ESK (~ eksternal osdan 2 cm derinliğe kadar)
Hemostaz (Monsel solusyonu veya gümüş nitratla)
Dokümantasyon
Tavsiyeler

Kolposkopi

Görsel

Kolposkopi küçük büyütmeli bir binoküler mikroskopla alt genital traktusun gözlenmesidir.
Esas olarak anormal pap smearli hastalara uygulanır. Servikovaginal sitoloji (Pap smear) serviks kanseri ve displazileri için sık kullanılan bir tarama testi, kolposkopi ise anormal servikal sitolojisi veya anormal serviks görünümü olan hastaların araştırılması için kullanılan bir tanısal testtir ve direkt biopsi almak için anormal bölgeleri açığa çıkarır

ASCUS (Önemi belirlenemiyen atipik skuamöz hücreler)

Görsel

Tüm pap smearlerin % 5-10 unu oluşturur. Bu terminoloji jinekologları oldukça sıkıntıda bırakmaktadır. Esasen bir patolojiyi kaçırma korkusundaki sitoloğun tam tanımlayamadığı belirsiz bir antitedir. Olguların % 18-70 de displazi , % 5-10 HSİL, az bir kısmında da invazif kanser mevcuttur. Bu hastalara hemen kolposkopi, pap smear tekrarı ve HPV DNA testi veya 6 aylık aralarla smear tekrarı uygulanabilir.