Endometrium kanseri

Rahim kanseri, üreme organlarının kanserleri içinde en sık görülenidir. Elli yaş üzerindeki kadınlarda görülen bu kanser genellikle menopoz döneminden sonra ortaya çıkar. Rahim kanseri, rahim içini döşeyen endometrial hücrelerden geliştiğinden endometrial kanser olarak da adlandırılır.

Östrojen ve progesteron arasındaki dengenin bozulması endometrial kanser gelişiminde önemli rol oynar. Endometrial hücreler uzun süre yüksek dozda östrojene mağruz kalırsa kontrolsüz olarak büyümeye başlar. Önce endometrial hiperplazi ardından kanser gelişir. Progesteron ovulasyondan sonraki iki hafta süresince salınır ve endometrial hücrelerin büyümesini engeller. Ovulasyonun gerçekleşmediği olmayan kadınlarda endometrial hücreler fazla büyür,hiperplazi ve kanser gelişir.

Rahim kanserinin gelişmesinde rol oynayan risk faktörleri

  • Şişmanlık; böbreküstü bezlerinde üretilen hormonlar yağ dokularında östrojene çevrilir bu durum şişman olan kadınlarda endometrial kanser gelişme riskini arttırır.
  • Diabet ve hipertansiyon; bu hastalıkların fazla kilolu kadınlarda görülmesinin yanında diabet veya hipertansiyon problemi olan zayıf kadınlarda da endometrial kanser daha fazla görülür.
  • Hiç çocuk doğurmamış olmak; hiç çocuk doğurmamış kadınların yanında geç yaşta anne olan kadınlarda da endometrial kanser daha sık görülür.
  • Menstrual siklusların düzensiz olması; özellikle ovulasyonun gerçekleşmemesi endometrial kanser gelişme olasılığını arttırır.
  • Menopoz döneminde sadece östrojen içeren preparatlar ile hormon replasman tedavisi görülmesi; 1975 yılında sadece östrojen ile tedavi gören kadınlarda endometrial kanserin daha sık geliştiği saptanmıştır.
  • Meme kanseri tedavisi için Tamoksifen ile tedavi görmek; Tamoksifen meme kanseri nedeni ile tedavi edilen kadınlarda kanserin tekrarlamasını engellemek için kullanılır. Bu tedaviyi gören kadınlara yılda bir kez endometrial biyopsi yapılması gerekir.

Genetik faktörler rahim kanseri gelişmesinde pek rol oynamaz. Ancak şişmanlık, hipertansiyon ve diabet genetik geçişli olduğundan bu hastalıkları olan ailelerde endometrial kanserde fazla görülebilir.

Rahim kanserinin bulguları

Anormal vajinal kanama ve lekelenme rahim kanserinin en önemli bulgularıdur. Ağrı nadir bir bulgudur. Rahim kanseri erken dönemlerinden itibaren bu yakınmaya yol açtığı için erken teşhis ve tedavisi mümkündür.

Rahim kanserinin tanısı ve evrelendirme

Endometrial biyopsi ile alınan hücrelerin patolojik incelemesi sonrasında rahim kanseri tanısı konur. Fazla kanaması olan, menopoz döneminde olan veya tekrarlayan ve uzun süredir devam eden anormal kanaması olan ve rahmi büyümüş olan kadınlardan dilatasyon ve küretaj yolu ile alınan hücrelerin incelenmesi daha uygun olur. Bu yöntemle daha fazla hücre alınarak incelenebilir. Bu işlem lokal veya genel anestezi altında uygulanabilir.

Rahim kanserinin 4 evresi vardır.

  • Evre 1’de kanser sadece rahimdedir, bu evre tedavisi en kolay olan evredir.
  • Evre 2’de kanser rahim ve rahim ağzında görülür.
  • Evre 3’te kanser yumurtalıklar, rahmin etrafındaki dokular ve lenf nodlarına yayılmaya başlamıştır.
  • Son evre olan evre 4’te ise kanser metastaz yapmış yani vücudun diğer bölgelerine yayılmıştır.

Tedavi

Erken evrelerde teşhis edilen rahim kanserinin iyileşme şansı %95’tir. Histerektomi sırasında yumurtalıkların ve tüplerin de çıkartılması uygun olur. Rahim kanseri tedavisinde abdominal (karından) histerektomi tercih edilen yöntemdir. Ayrıca Lenf bezlerine yayılmın olup olmadığını anlamak için PELVİK VE PARAAORTİK LENFADENEKTOMİ de yapılmalıdır.  Abdominal histerektomi sırasında cerrah üreme organlarını değerlendirir ve tedaviyi planlar. Bazen histerektomi sonrasında radyoterapi (ışın tedavisi) önerilir. Yayılmış olan kanserlerde radyoterapi mutlaka yapılır. Radyoterapi ile amaçlanan vücutta kalmış olabilecek kanser hücrelerinin öldürülerek kanserin tekrarlamasının önlenmesidir. Radyoterapi genellikle 6 hafta sürer. Hastalarda yorgunluk ve ishal gibi şikayetlere yol açabilir.

Rahim kanseri nedeni ile histerektomi yapılmış kadınlara östrojen replasman tedavisi önerilmez. Son yıllarda histerektomi ile endometrial hücreler . çıkartıldığı için östrojen replasman tedavisinin uygulanabileceğini ve güvenli olduğunu gösteren bazı çalışmalar olmasına rağmen bu uygulama ile ilgili uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Korunma

Rahim kanserinden korunabilmek için normal kiloyu korumak, östrojen replasman tedavisi sırasında progesteron kullanmak ve anormal vajinal kanama olduğunda hemen doktora başvurarak düzenli jinekolojik kontroller yaptırmak gerekir.

 

Wertheim operasyonu – Serviks (Rahimağzı) kanseri tedavisinde uygulanır

Endometrial hiperplazilerde Tedavi

Endometrial hiperplazide şişmanlık risk faktörü olduğundan kişi kilo vermeye yönlendirilmelidir. Eğer hiperplazi polikistik over gibi yumurtlama bozukuğuna bağlı ise altta yatan sebebin giderilmesi sorunu çözebilir.

Kesin tedavi, hiperplazinin tipi ve hastanın yaşına göre planlanır.

Atipisiz hiperplazilerde eğer kadın üreme çağında ise tıbbi tedavi tercih edilir.

Bu hastalarda tanı amaçlı yapılan küretaj aynı zamanda tedavi de sağlar. Küretaj ve 3-6 aylık ilaç tedavisine cevap %90 civarındadır.

Menopoz sonrası dönemde ise rahimin alınması en uygun tedavi seçeneğidir. Atipili hiperplazi menopoz sonrası dönemde ya da menopoza yakın yaşlarda saptandığında çok fazla zaman kaybetmeden cerrahi uygulanması bazen son derece önemli olabilmektedir.

Çocuk isteyen ancak atipili hiperplazi saptanan kadınlarda ise verilecek karar çok kritiktir. Bunlarda yüksek doz ilaç tedavisi yakın takip altında denenebilir.

Tipi ne olursa olsun hiperplazilerin tıbbi tedavisi sırasında takip son derece önemlidir. Bu vakalar tedavi sonrası kontrol amaçlı küretaj yapılmalı ve hastalığın son durumu tespit edilmelidir. Gerilemeyen vakalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

Endometrial hiperplazide Tanı ve Tedavi

Endometrial Biyopsi, anormal vajinal kanamaların değerlendirilmesi için yapılan bu işlem ile rahim içini döşeyen dokudan örnek alınır. Bu işlem ile elde edilen hücrelerin patolojik incelemesi endometrial hiperplazi, endometrial kanser, polipler ve infertilite tanısında önemlidir. Genellikle lokal anestezi ile yapılan bu işlemde serviksten (rahim ağzından) yönlendirilen bir küret veya pipel aracılığı ile rahim içini döşeyen hücrelerden örnek alınır.

Anormal kanaması olan genç kadınlara birkaç ay hem ösrojen hem de progesteron içeren doğum kontrol hapları almaları önerilir. Menopoz döneminde veya bu döneme yaklaşmış kadınlarda ise progestinler kullanılır, bu tedaviden sonuç alınamadığında histerektomi yapılır.

Korunma
Ovulasyon bozukluğu olan kadınlarda progestinlerin kullanılması endometrial hiperplazi gelişme riskini azaltır. Hormon replasman tedavisi gören kadınlarda tedaviye progesteron eklenmesi endometrial hiperplazi ve kanser gelişme riskini azaltır.

Kompleks atipili endometrial hiperplazi sorunu

Küretajında kompleks atipili hiperplazi saptanan olguların % 17-43’ünde histerektomide iyi diferansiye adenokarsinom saptanmaktadır . Bu nedenle küretajda ayırıcı tanıyı iyi yapmak gerekir. Literatürde karsinom tanısı için gerekli olan stromal invazyonu belirlemek için değişik araştırmacılar değişik kriterler koymuşlardır. Bu kriterleri özetleyecek olursak; adenokarsinomlarda hücresel malignite bulguları, nükleer polarite kaybı, kribriform paternli intraglandüler proliferasyon, stromasız intraglandüler proliferasyon, dezmoplazi veya fibroblastik stromanın eşlik etiiği düzensiz bez infiltrasyonu, konflüent glandüler patern, yaygın papiller yapılar, stromanın yerini skuamöz epitel kitlelerinin alması bulguları izlenir.
Önerilen kriterlerden hangisi kullanılırsa kullanılsın, verilen patoloji raporunda tanı gidişi gösterebilmeli, malignite tanısına ulaşırken kullanılan nonmorfolojik kriterleri belirtmeli, ayırıcı tanı ve kriterlerini içermeli, kolay anlaşılır olmalıdır.
Pratikte kompleks atipili hiperplazi ile karsinom ayırıcı tanısının fazla bir önemi yoktur. Hastanın yaşına göre her iki durumda da uygulanacak tedavi aynıdır. Ancak yine de operasyon esnasında bu hastaların uterusu dikkatlice değerlendirilip, malignite şüpheli dokular frozen ile histopatolojik incelemeye alınıp, kanser saptandığı takdirde endometrial karsinomlar gibi tedavi edilebilirler.

Endometrial hiperplazide patoloji

Basit hiperplazide hem bez, hem stroma artışı ile endometriumun total hacminde artış vardır. Fokal veya diffüz olabilir. Polipoid gelişim gösterebilir. Bezler genelde proliferatiftir. Olguların %1’inde fokal veya total sekretuar değişiklik gözlenir. Stroma ekzojen progesteron kullanımı dışında desidual reaksiyon göstermez. Stromada endometrit bulguları sıklıkla eşlik eder. Bezler küçük yuvarlak, düzenlidir. Fokal kistik genişlemeler izlenir. Arada ince stroma kalacak kadar sırt sırta vermezler. Tomurcuklanmalar olabilir, çok sayıda olursa veya eldiven parmağı-testere dişi görünümü alırsa kompleks hiperplazi denmelidir.
Ayırıcı tanıda polip, kistik atrofi, kronik nonspesifik endometrit , normal proliferasyon, anovulatuar proliferatif endometrium yer alır. Anovulatuar (disordered) proliferatiften ayırım zor olabilir. Volüm artışı gösterilemiyorsa “disordered proliferatif” tanısı verilmelidir.
Kompleks hiperplazide sitolojik atipi olmadan yaygın glandüler yapısal atipi ve/veya kalabalıklaşma gözlenir . Eldiven parmağı, testere dişi, papiller görünüm, stromada bezlerde yoğun kalabalıklaşma, sırt sırta verme dikkati çeker. Ayırıcı tanıda diğer hiperplaziler, karsinom, geç proliferatif endometrium, disordered proliferasyon, nekroz veya mekanik artefakta bağlı distorsiyon yer alır.
Basit veya kompleks hiperplazide hücresel atipi varlığı halinde tanıya “atipili” tanımı eklenmelidir. Atipik hiperplazi sadece endometrium bezlerini ilgilendirir. Tüm endometriumu hiçbir zaman tutmaz. Multifokal olabilir, aradaki endometrium alanları normal, atrofik veya (basit-kompleks) hiperplazik olabilir. Bezlerde polarite kaybı ile birlikte gerçek stratifikasyon vardır. Anizonükleoz, kalabalıklaşma gösteren büyük ve düzensiz nükleuslar, büyük ve düzensiz nükleol, fokal geniş ve yoğun eozinofilik sitoplazma görülür. Ayırıcı tanıda karsinom, metaplaziler, mekanik travma sonrası fokal atipi ve reaktif atipi yer alır. Reaktif atipide nükleuslarda çap, şekil farklılığı, düzensizlik olabilir. Bezler tek sıralı epitel ile döşelidir. Sitoplazma eozinofilik değildir. Bezlerde kalabalıklaşma yoktur. Mitoz nadirdir. Büyük atipik nükleus, bazal membrana ince bir sitoplazma ile bağlıdır.

Endometrial hiperplazilerde terminoloji ve Sınıflama

Endometrial hierplazilerin invazif adenokarsinoma dönüşme riski olan ve olmayan iki geniş grup halinde bulundukları konusunda son senelerde giderek yaygınlaşan bir görüş hakimdir. Bu iki grup arasında kritik ayrımı yapan hücresel atipinin olup olmamasıdır. Böylece endometrial hiperplaziler şöyle sınıflandırılabilir:

  • Hücresel atipinin olmadığı hiperplazi
  • Hücresel atipili hiperplazi

Hücresel atipinin olmadığı birinci grupta morfolojik olarak iki değişik antite vardır. Birincisi yapısal anormalliklerin bulunduğu kompleks hiperplazi, diğeri ise yapısal anormallik bulunmayan daha öncedende kistik glandüler hiperplazi olarak bilinen basit hiperplazi. Hücresel atipi gösteren tüm hiperplaziler atipik hiperplazi olarak adlandırılmalıdır, bunları ayrıca daha alt gruplara ayırmak gereksizdir. Basit hiperplazilerin atipik hiperplazilerin prekürsörü olduğuna dair herhangi bir gösterge yoktur.