Jinekolojik Onkoloji Kitabı

Jinekolojik onkoloji kitabı DEJOG

Jinekolojik Onkoloji Grubu tarafından hazırlanan bu kitap, multidisipliner bir anlayış içinde konu ile ilgili güncel bilgilerden yararlanılarak yazılmıştır. Kitabın birinci kısmında karsinogenez, moleküler biyoloji, epidemioloji, klinik ve pataloji; ikinci kısmında ise tedavi yaklaşımları anlatılmıştır. Bu sayede okuyucuya daha pratik bir kullanım şekli hedeflenmiştir. Kadın hastalıkları ve doğum, Patoloji, Medikal onkoloji, Radyasyon Onkolojisi ve Radyodiagnostik dallarında çalışan tüm uzman ve asistan doktorların, ayrıca Tıp fakültesi öğrencilerinin yararlanacağı inancındayız.

ISBN 975-6981-14-8

Jinekolojik Onkoloji

 

EPİTELYAL OVER KANSERİ

  • Ortalama görülme yaşı: 59’dur.
  • En sık 60-64 yaşlar arasında tanı konur.
  • Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4’tür (1/70).
  • Tanıda olguların %70’i ileri evrededir.
  • Beş yıllık yaşam %30-40 arasındadır (Tüm evreler için).
  • Tüm over Ca’lı olguların %5’inden azında familyal veya herediter geçiş görülebilir.
  • Kombine tip OK kullanımı süresince her yıl için over Ca riski %11 oranında azalır ve beş yıl sonunda bu rakam %46 ‘a ulaşır.
  • OK kesildikten sonra bu koruyucu etki en az 10 yıl daha sürer ve over Ca riski %45-70 oranında azalır.
  • Histerektomi sonrası overi bırakılan olguların %0.2-3’ünde over Ca gelişir.

Over kanserlerinde kötü prognozun nedenleri

  • Sebebini bilmemek
  • korunmayı  bilmemek
  • Geç teşhis
  • Kesin ve klasik tedavi şeklinin yetersizliği

OVER TÜMÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI

  1. Epitelyal Over Kanseri (Çölemik epitelden kaynaklananlar)
  2. Germ Hücreli Tümörler
  3. Seks Kord Stromal Tümörler
  1. Non-spesifik mezenkimden Kaynaklananlar
  2. Metastatik Tümörler

 Tarama

  • Etkin bir tarama yöntemi yoktur.
  • Epitelial over kanserlerinin taramasında tümör belirteçlerinın ve ultrasonografinin değeri prospektif çalışmalarda kesin olarak belirlenememiştir.
  • Pelvik muayene, CA 125, USG ve renkli doppler ultrasonografinin birlikte kullanımı faydalıdır.
  • CA 125 normal değeri 35 U/ml’dir. Epitelyal over kanserlerinde %80 (+)tir. Musinözlerde (-) olabilir.
  • Postmenopozal dönemde over volümü 8 ml.nin üzerinde olduğu durumlar erken evre over Ca için şüpheli olarak kabul edilebilir.
  • CA 125 over kanserinin teşhis ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan güvenilir bir tümör belirtecidir.
  • Epitelial over kanserlerinin erken tanısında CA 125 in katkısı olduğu gösterilmiştir

Bilhassa premenapozal kadınlarda hem CA 125 ve hemde transvaginal ultrasonografinin yalancı pozitif sonuçları, bu testlerin maliyet-etkinliğinin olmadığını ortaya çıkarmıştır ve over kanseri taramasında rutin olarak kullanılmamalıdır.

Klinik Bulgular

  • Over Ca uzun süre sessiz kalıp asemptomatik seyretmesiyle karakterizedir.
  • En sık karşılaşılan semptom karında şişlik , ağrı ve gerginliktir.
  • Hastalık semptom verdiğinde genellikle ileri evrededir.
  • Özellikle solid, bilateral, düzensiz kenarlı, fikse ve 8 cm.nin üzerindeki kitleler malignite yönünden araştırılmalıdır.

Benign over tümörlerinin belkide en talihsiz yönü klinik olarak malign olanlardan ayrılamamasıdır.Overin gerçek fonksiyonel kistleri 4-6 haftalık bir periotta regresyon gösterirler, bu nedenle persiste adneksiyel kitlelerin tümü aksi ispat edilinceye kadar malign kabul edilmelidir.

Erken evrede bir over kanserinin yakalanması bilimsel bir metodun başarısından ziyade şanstır!!

 Adneksiyel kitlelerde cerrahi endikasyonlar

  • 5 cm.den büyük over kistleri 6-8 hafta izlendiği halde regresyon göstermiyorsa
  • Herhangi bir solid ovarian lezyon
  • Kist duvarında papiller vejetasyon gösteren herhangi bir ovarian lezyon
  • 10 cm.den büyük adneksiyel kitleler
  • Ascitler
  • Menarş öncesi ve postmenapozal palpabl adneksiyel kitleler
  • Torsiyon veya rüptür şüphesi

 Cerrahi Evreleme İşlemi

  • Orta hat insizyon
  • Abdominal sitoloji
  • Asit
  • Pelvis
  • Parakolik bölgeler
  • Diafragma
  • Abdominal eksplorasyon
  • Biopsi
  • Şüpheli bölgeler
  • Random biopsiler
  • Anterior-posterior cul-de sac
  • Pelvik yan duvarlar
  • Parakolik bölgeler
  • İnce barsak serozası
  • Diafragma
  • Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi
  • Appendektomi (Musinöz tümörler için rutin; diğerlerinde de yapılmalı)
  • Karşı taraf overin değerlendirilmesi
  • Tip I Histerketomi + BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur)

Kemoterapi

  • Evre IA, IB Grade 1  Cerrahi yeterli, ilave tedaviye gerek yok.
  • Evre IA, IB Grade 2  Tartışmalı. Adjuvan tedavi verenler de vermeyenler de var.
  • Evre IA, IB Grade 3 ve Evre IC ve üstü  Adjuvan tedavi verilmeli.

Over Ca’da kullanılan standart adjuvant kemoterapi: 6 siklus Taxol(Paclitaxel) + Carboplatin’dir.

Epitelyal over kanserlerinin ¾’ü ileri evrede görülmektedir. Bu evrede uygulanan cerrahi yaklaşım “debulking” (sitoredüksiyon) dir.

Günümüzde kabul edilen optimal debulking rezidüel hastalığın 2 cm.nin altına indirilmesidir. Bu amaçla; total omentektomi, barsak rezeksiyonu, splenektomi, karaciğerden kitle eksizyonu ve pelvik paraaortik lenf nodu disseksiyonu yapılır.

İntraperitoneal kemoterapi tüm hastalar için uygun değildir, çalışan kateter istediği için zordur. Yaygın İntraperitoneal adezyonlu ve extraperitoneal hastalığı olanlara uygun adaylar değildir. Bu bilgilerin ışığında büyük kitleli, platinum reflaktör, ikinci sıra intraperitoneal kemoterapi ve immünoterapiler hala deneysel kabul edilmelidir.

Sitoredüksiyonun Amaçları

Tümöral kitlenin çıkarılması ile fizyolojik faydalar elde edilir.Böylece gastrointestinal sistem üzerindeki baskı ortadan kalkar ve daha iyi perfüzyon sağlanabilir.

Tümör perfüzyonu ve büyüme fraksiyonu artar. Böylece adjuvan tedavilere optimal yanıt elde edilir.

Hastanın immunolojik yanıtı artar.

OVERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ

  • Krukenberg tümörleri tüm over neoplazilerin %3-5’ini oluşturur.
  • Krukenberg tümörlerinin primeri sıklık sırasına göre; 1- Mide, 2- Kolon, 3- Meme, 4- Bilier sistemdir.
  • Kolorektal kanserler %3-8 oranında over metastazı yaparlar.
  • Hodgkin hastalığı olanların %5 kadarında over tutulumu vardır ve bu genellikle ileri evrelerde görülür.
  • Burkitt lenfomada ovaryan tutulum oldukça sıktır.

 

Polikistik over sendromu (SSS)

POLİKİSTİK OVER SENDROMU HAKKINDA SIKÇA SORULAN SORULAR

S: Polikistik over sendromu (PKOS) nedir?
C: Polikistik over sendromu, kadınların adet döngülerini, gebe kalma ihtimallerini, hormon dengelerini, kalp ve damarsal yapılarını etkileyen bir sağlık sorunudur. PKOSli hastalarda tipik olarak yüksek androjen miktarına, düzensiz adet döngülerine ve yumurtalıklarda pek çok ufak kiste rastanır.
S: PKOS’in sıklığı nedir?
C: Doğurganlık çağında olan her 10 yada 20 kadından birinde PKOS’e rastlanabilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde PKOS tanılı 5 milyon hasta var olup, hastalık en erken 11 yaşında bile görülebilir.
S: PKOS’in nedeni nedir?
C: PKOS’in nedeni bilinmemekle birlikte uzmanlar genetik yatkınlık dahil pek çok faktörün bu hastalığı neden olabileceğini belirtmektedir. PKOS’li hastaların pek çoğunun annesinde yada kız kardeşlerinde de PKOS’e rastlanmaktadır.
PKOS’in altında yatan ana etmen hormonlardaki dengesizliktir. PKOS’e sahip kadınların yumurtalıklarında normalden daha fazla androjen üretilir. Androjen, erkeklik hormonu olarak bilinmekle beraber, kadınlar da androjen üretirler. Yüksek androjen, kadınlarda yumurta gelişimini ve yumurtlamayı etkileyebilir.
Yapılan araştırmalara göre PKOS’de insülin hormonunun da önemli bir yeri vardır. İnsülin, vücutta şeker dengesini düzenler. PKOS’li kadınların pek çoğunda metabolizmada insülin kullanımı ile ilgili problemler yaşanmakta ve buna cevap olarak insülin miktarının normalde fazla üretildiği saptanmaktadır. Fazla insülin andojen yapımını da arttırmaktadır. Yüksek andojen de
– Aknelere,
– Kıllanmada artışa,
– Kilo alımına,
– Yumurtlama sorunlarına neden olmaktadır.
S: PKOS’in semptomları nelerdir?
C: PKOS’in semptomları her kadında farklılık gösterebilir. Bu semptomlardan bazıları
– İnfertilite (yumurtlamanın gerçekleşememesi kadın kaynaklı kısırlığın bilinen en yaygın nedenidir),
– Düzensiz adetler,
– Hirsutizm (yüzde, göğüste, karında ve parmaklardaki tüylenmede artış),
– Yumurtalıklarda kistler,
– Akne, yağlı clit, saçlarda kepek,
– Özellikle bel etrafında yağlanma, kiloda artış, obezite,
– Erkek tipi kellik ve saçlarda incelme,
– Pelvik bölgede ağrı,
– Anksiyete ve depresyon,
– Uyku apnesidir.
S: PKOS’e sahip olan hastalarda neden adet problemleri ve kısırlık görülür?
C: Kadınların yumurtalıklarında içi sıvı dolu pek çok folikül yada kist adı verilen kesecikler vardır. İçlerindeki yumurtanın büyümesiyle, bu foliküllerin içindeki sıvının miktarı artar. Yumruta olgunlaşınca folikül yırtılır ve serbest kalan yumurta döllenmek üzere önce fallop tüplerine oradan da rahime doğru ilerler. Bu süreç yumurtlama (ovülasyon) olarak adlandırılır.
PKOS’li kadınların yumurtalıklarında, yumurtanın olgunlaşmasını sağlayan hormonlar düzgün olarak salgılanamaz. Folikül içindeki sıvı miktarı artıp hacim büyüyebilir ama çatlayıp yumurtlama gerçekleşmez. Bunun yerine foliküller kist olarak kalırlar. Yumurtalama gerçekleşmedikçe progesteron hormonu da üretilemez ve progesteron hormonunun eksikliği adet düzensizliklerine neden olur. Aynı zamanda yumurtalıklarda üretilen androjen de yumurtlamayı engeller.
S: PKOS menopozla beraber geçer mi?
C: Bu sorunun cevabı hem evet hem hayırdır. PKOS vücuttaki pek çok sistemi etkilediği için, yumurtlama bitmiş olmasına rağmen menopoz sonrası da bu etkilerin bir kısmı devam eder. İstenmeyen kıllanma ve erkek tipi kellik menopoz sonrası da devam eden semptomlardan bazılarıdır. Bunlara ek olarak PKOS’in kalp hastalığı, felç ve diyabet gibi komplikasyonları da yaş ilerledikçe daha ciddi hale gelir.
S: PKOS’e sahip olup olmadığımı nereden bilebilirim?
C: PKOS tanısını koymaya yarayan tek bir test yoktur. Adet düzensizliği, kilo alımı, istenmeyen tüylenme gibi şikayetlerinize ek olarak yapılan fizik muayenenize, pelvik muayenenize, kan tahlilinize ve genital ultrasonunuza bakarak doktorunuz teşhis koyabilir.
S: PKOS’in Tedavisi Nedir?
C: PKOS’in kesin bir tedavisi yoktur. Tedavi şikayete yöneliktir ve komplikasyonları engellemek amaçlıdır. Bu tedavi yöntemlerinden bazıları
– Sağlıklı Beslenme ve Egzersiz: Kilo kontrolü, işlenmiş ve şekerli gıdalardan uzak durmak, bol lifli ürünler ve tam tahıllı gıdalar tüketmek özellikle insülin miktarını düşürmeye yardımcı olur. Yüzde 10luk bir kilo kaybı bile adet dönemlerinin daha düzenli olmasını sağlar.
– Doğum Kontrol Hapları: Gebe kalmak istemeyen hastalarda adetlerin düzenlenmesi, androjenin azaltılması ve akne tedavisinde doğum kontrol haplarının rolü büyüktür. Sadece progesteron içeren ilaçlar adetleri düzenlese de istenmeyen kıllar ve aknenin tedavisinde etkisi kalmaktadır.
– Diyabete Yönelik Tedavi: Tip 2 diyabetin tedavisinde metformin etken maddesi içeren ilaçlar PKOS’in semptomlarının tedavisi için de kullanılabilir. Metformin, hem insülin üretimini hem de androjen salgılanmasını azaltır. Bir kaç aylık kullanım sonunda istenmeyen kıllarda azalma, yumurtalamanın normale dönmesi ve kiloda azalma beklenir. Metfromin diyabeti olmayan bir hastada diyabete neden olmaz
– Kısırlık Tedavisi: Klomifen sitrat, yumurtlamayı stimüle birincil ilaçtir. Gerekli olgularda klomifen sitrara metformin de eklenebilir. Bunun da işe yaramaması durumunda gonadotropin kullanılabilir. Bir diğer opsiyon olarak tüp bebek tedavisi PKOS’li hastalarda gebeliğe en yardımcı yöntem olup diğer yöntemlerin aksine çoğul gebelik riski azaltılabilir.
– Cerrahi: Diğer tedavilere cevap vermeyen hastalarda son seçenek olarak cerrahi denenebilir.
– İstenmeyen Kıllara Yönelik Tedavi: Antiandrojen etkilere sahip olup asıl olarak yüksek tansıyon tedavisinde kullanılan spironolakton etken maddesi, istenemeyen tüyleri azaltmak ve erkek tipi kelliğin tedavisi amaçlı kullanılabilir.
– Diğer Tedaviler: Yapılan bazı araştırmalara göre obezite cerrahisi PKOS’in tedavisinde kullanılabilir.
S: PKOS’in Hamile Kadınlarda Etkisi Nasıl Olur?
C: PKOS’li hastalarda, düşük, gestasyonel diyabet, preeklampsi (gebelikte yüksek tansiyon), prematür doğum riski daha yüksektir. PKOS’li gebelerin bebeklerinin yenidoğan yoğun bakımında geçirdiği süre, doğum esnasında ve sonrasındaki ölüm oranları daha fazla olup bu ihtimaller özellikler çoğul gebeliklerle daha da artar. Şuan yapılmakta olan pek çok çalışmada metformin etken maddesinin gebelik sırasında ve sonrasında yaşanan komplikasyonların azaltılmasındaki etkisi araştırılmaktadır. Metforminin neden olduğu bilinen bir doğumsal anomaliye de rastlanmamıştır. Bu konuda bilgi almak için doktorunuza danışabilirsiniz.
S: PKOS başka sağlık problemlerine neden olur mu?
C: PKOS, bazıları hayatı da tehdit eden, pek çok sağlık probleminin oluşumuyla etkilir. Yapılan en son çalışmalarda PKOS’li kadınların;
– Yüze 50’sinden fazlasında, 40 yaş öncesi diyabet yada insülin direnci saptanmıştır,
– Kalp krizi riskleri aynı yaşta olup PKOS’i olmayan kadınlara göre 4-7 kat yüksektir,
– Yüksek tansiyona sahip olma ihtimali daha fazladır,
– Çoğunun kolesterol değerlerinde LDL yüksek, HDL düşüktür,
– Uyku apnesine sahip olma ihtimalleri daha fazladır.
PKOS’li hastalarda anksiyete ve depresyon da daha sık görülmektedir. Ayrıca düzensiz adet ve yumurtlamanın gerçekleşmemesi kadınlarda östrojen hormonun artmasına rağmen progesteronun üretilmemesine sebep olur. Progesteronun olmaması durumunda endometriyal doku adet ile atılamaz ve kalınlaşmaya devam eder, bu da ağır ve düzensiz kanamalarla kendini gösterir. Kalınlaşan endometriyumda zamanla kanser gelişme riski de artar.
S: PKOS’im var. Komplikasyonları önlemek için neler yapmalıyım?
C: Eğer PKOS’e sahipseniz, diyabet ve kalp hastalığı gibi komplikasyonların oluşmasını engellemek için yapabileceğiniz en önemli şey tedaviye erken yaşta başlamaktır. PKOS’in sadece kısırlık gibi sınırlı bir yönünün tedavisine odaklanmak yerine, doktorunuzla tüm semptomlarınız hakkında konuşmalı, diyabet için düzenli oalrak kontrole gitmelisiniz. Ayrıca sağlıklı beslenerek, egzersiz yaparak ve sigara tüketmeyerek PKOS’in olası komplikasyonlarından kendinizi koruyabilirsiniz.
S: PKOS’in neden olduğu duygusal problemlerimle nasıl başa çıkabilirim?
C: PKOS sahip olması kolay bir hastalık değildir. Görünüşünüzden utanmanıza, gebe kalamama ile ilgili korkular yaşamanıza ve depresyonda hissetmenize neden olabilir. PKOS tedavisi semptomlarınızı tedavi ederken endişelerinizi de gidermeye yardımcı olabilir.

Jinekolojik Kanama

Ovulatuar Disfonksiyon ile ilişkili Anormal Uterin Kanamanın Yönetimi

Ovulatuar disfonksiyon ile ilişkili anormal uterin kanama (AUK-O), kadınların sıklıkla jinekolojik yardım talep ettikleri bir durumdur. Anovulatuar kanama, reprodüktif yaşamın uçlarında sıktır. AUK-O’nun tedavi seçeneği, kadının yaşı, kanamanın ciddiyeti, medikal risk faktörleri, kontrasepsiyon ihtiyacı ve gelecekte doğurganlık isteği gibi birçok faktöre bağlıdır. Bu yazının amacı, AUK-O’lu hastaların tedavisinde yönetim prensipleri sağlamaktır.

Tanımlama ve Terminoloji

Ovulatuar disfonksiyon ile ilişkili anormal uterin kanama (AUK-O) (örnek olarak oligo-ovülasyon veya anovülasyon), genelde şiddetli ve irregüler uterin kanama ile ilişkili hastalıklar spektrumudur. Anormal uterin kanama (AUK), ovulatuar disfonksiyonun izlendiği bir ortamda oluşur. Bunun nedeni endometriumun kronik bir şekilde, karşılanmamış östrojenin etkisinde olmasıdır. Hipotalamik-hipofizer-ovaryen aksın herhangi bir seviyesinde bir anormallik ovulatuar siklusta kesintiye neden olabilir. Anovülasyonun Kabul görmüş nedenleri Tablo 1’de sıralanmıştır.

Üreme çağındaki kadınlarda uterin kanama anormalliklerini anlatmak için uluslararası kabul edilmiş bir terminoloji sistemi kurmak amacıyla, PALM-COEİN akronimi ile bilinen, alternatif bir sınıflandırma sistemi (polip, adenomyozis, leyomiyom, malignite ve hiperplazi, koagülopati, ovulatuvar disfonksiyon, endometriyal, iatrojenik ve henüz sınıflandırılmamış), 2011 yılında, Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FİGO) tarafından yayımlanmıştır (Tablo 2). PALM-COEİN sistemi, uterin kanama anormalliklerini kanama patterni ve etiyolojisine göre sınıflandırmaktadır. Herşeyi içeren AUK terimi, AUK ile ilişkili kanama patternlerini ifade etmek için, şiddetli menstrüel kanama (menoraji yerine) ve intermenstrüel kanama (metroraji yerine) gibi deskriptif terimlerden oluşmaktadır. Anormal uterin kanama daha ayrıntılı olarak, etyolojisini ifade eden bir (veya daha fazla) niteleyici harf ile sınıflandırılır (Tablo 2). ‘Disfonksiyonel uterin kanama’ terimi –sistemik veya lokal olarak tanımlanabilen strüktüral bir nedenin olmadığı AUK’yı tariflemek için literatürde AUK’nın sinonimi olarak sıklıkla kullanılmış- PALM-COEİN sisteminin bir parçası değildir ve kullanımın bırakılması önerilmektedir.

Tablo 1. Anovülasyon Nedenleri

Fizyolojik

Adolesan

Perimenopoz

Laktasyon

Gebelik

Patolojik

Hiperandrojenik anovülasyon (örnek olarak, polikistik over sendromu, konjenital adrenal hiperplazi,veya androjen salgılayıcı tümörler)

Hipotalamik disfonksiyon (örnek olarak, anoreksia nervosaya sekonder)

Hiperprolaktinemi

Tiroid hastalığı

Primer hipofizer hastalık

Prematür ovaryen yetmezlik

İatrojenik (örnek olarak, radyasyon veya kemoterapiye bağlı)

İlaçlar

Tablo 2. Reprodüktif çağdaki kadınlardaki Anormal Uterin Kanama için PALM-COEİN Sınıflandırma Sistemi

PALM: Strüktürel Nedenler

Polip (AUK-B)

Adenomiyozis (AUK-A)

Leyomiyoma (AUK-L)

Submüköz myom (AUK-L sm)

Diğer myom (AUK-Lo)

Malignite veya hiperplazi (AUK-M)

COEİN: Strüktürel olmayan nedenler

Koagülopati (AUK-K)

Ovulatuar disfonksiyon (AUK-O)

Endometriyal (AUK-E)

İatrojenik (AUK-İ)

Henüz Sınıflandırılmamış (AUB-N)

Önerilen her anormal uterin kanama nedeni, etyolojiyi veya etyolojileri ifade eden bir (veya daha fazla) harf ile ilişkilendirilmiştir. Yeni sınıflandırma sistemi disfonksiyonel uterin kanama teriminin terk edilmesini önermektedir.

Ovulatuar Siklus

Çoğu ovulatuar menstrüel sikluslar 21 ile 35 gün arasında sürmektedir. Normal menstrüel kanamanın süresi genel olarak 5 gündür, kanamanın çoğu ilk 3 günde olur. Menarşın median yaşı 12,43 yaştır, beraberinde tipik siklus sınırı 21-45 gündür, daha genç kadınlarda kanama süresi 7 gün ve daha azıdır (4). Ovulatuar sikluslar tahmin edilebilir, ancak çoğu kadında, siklusun uzunluğu her ay birkaç gün oynayabilir. Genel olarak, menstrüel siklusun uzunluğu reprodüktif çağ boyunca nispeten sabit kalmaktadır. Ancak siklus uzunluğu kadın menopoza yaklaşırken değişmektedir.

Menstrüasyon; hipotalamus, anterior hipofiz glandı, over ve endometrium arasındaki kompleks etkileşim sonucunda oluşur. Matür oositin seçilmesi ve ovülasyonu ayrıca endometriumun siklik büyümesi ve diferansiyasyonunu sağlayan bu koordineli sürecin sonucudur. Herhangi bir seviyedeki bir disfonksiyon ovülasyonu engelleyebilir. Uterusun iç yapısının normal gelişimini ve bunu takiben dökülmesini önleyebilir.

Normal bir ovulatuar siklus boyunca (foliküler gelişim, ovülasyon, korpus luteum gelişimi ve lüteolizini içerir) endometrium önce sadece ovaryen salınımlı östrojene, sonra östrojen ve progesteron kombinasyonuna maruz kalır. Siklusun sonunda, östrojenin ve progesteronun geri çekilmesi olur. Folikül gelişimi ve ovülasyon, endometriyal histolojinin proliferasyon ile başlayan, takiben sekretuar değişiklik, dökülme ve onarımını içeren siklik paterni ile ilişkilidir. Normal ovaryen steroid üretimi, nidasyon ve gebelik için önemlidir. Klinik açıdan, sonuç sikliktir, tahmin edilebilir ve nispeten sabit menstrüel kan kaybı izlenir.

Eksiksiz bir koagülasyon sistemi, menstrüasyonu kontrol etmede önemlidir. Menstrüasyon kan damarlarına hasar verir. Ancak normal bir hemostaz durumunda, hasarlanmış kan damarları hızlıca tamir edilir. Kan damarlarının onarımı, trombositler ve pıhtılaşma faktörleri arasında başarılı bir etkileşimi gerektirir. Warfarin, aspirin ve klopidogrel gibi ilaçlar koagülasyon sistemini bozabilir. Bu durum şiddetli kanama ile ilişkilidir.

Patofizyoloji

Ovülasyonun yokluğunda korpus luteum gelişmez ve over progesteron salgılayamaz. Bu durum, progesteron geri çekilmesinin indüklediği dökülmenin ve kanamanın olmadığı kontinü bir endometriyal proliferasyona neden olur. Klinik sonuç, nonsiklik, tahmin edilemeyen ve volüm açısından sabit olmayan bir kanamadır. Karşılanmamış östrojen ortamında gelişen endometrium hassas ve vaskülerdir. Yeterli stromal destekten yoksundur. Bir kanama alanı iyileşmeye başlarken bir başka alan dökülmeye başlar. Bu durum değişken bir kanama paternine neden olur.

Puberte ve perimenopoz tipik olarak AUK-O ile ilişkilidir. Bu koşullarda fizyolojik kabul edilmektedir. Pubertede, immatür hipotalamik-hipofiz-ovaryen aks, ovülasyon ve bunu müteakip stabil bir endometrium ile neticelenen gerekli hormonal feedback mekanizması tam olarak oluşturamaz. Perimenopozal geçiş yaşanırken, progresif oosit tükenmesi ve anormal folikül gelişimi anovulatuar sikluslara yol açmaktadır.

Tanıyı Koyarken

AUK’sı olan kadının değerlendirilmesi, titiz bir özgeçmiş ve fizik muayene, yaş ve uygun laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri ile ilişkili faktörlerin hesaba katılmasını içermektedir. AUK-O tanısını koymak için, anormal kanamanın strüktüral nedenlerini dışlamak gerekir. Anovülasyonun kabul görmüş nedenleri Tablo 1’de sıralanmıştır. Bu nedenler özgeçmişi ve fizik muayeneyi değerlendirirken hesaba katılmalıdır. AUK-0’si olan hastalar, ovulatuar uterin kanamanın karakteristik özellikleri olan göğüslerin ağrıması, artmış mukoid vaginal akıntı, premenstrual kramplar ve şişme durumlarını tipik olarak yaşamazlar. Ek olarak, uzunlukları 10 günden daha fazla değişen sikluslar muhtemelen anovulatuardır.  Medikal tedavi, anovülasyon sonucunda geliştiği düşünülen kanama sorununu çözemiyorsa, anatomik bir neden (malign veya premalign bir lezyonu ya da bir koagülopatiyi içerecek şekilde) tekrar düşünülmeli ve hasta yeniden değerlendirilmelidir. Bu yazıda, öneriler, AUK-O tanısının net bir şekilde konulduğu ve endometriyal ve strüktüral uterin patolojilerin dışlanıldığı varsayımı üzerine dayanmıştır.

Titiz bir özgeçmiş alınması ve fizik muayene yapılması, uygun laboratuvar çalışmalarının, diagnostik veya görüntüleme testlerinin ve doku örnekleme yöntemlerinin seçiminde yol göstericidir.  Önerilen değerlendirme noktaları;

Seksüel olarak aktif kadınlarda gebelik tahlili (tüp ligasyonu olanlarda bile)

Yakın zamanda hamile olan kadınlarda trofoblastik bir hastalığı ekarte etmek için sensitif ß-hCG seviye testi

Hipotiroidizm veya hipertiroidizmi ekarte etmek için tiroid-stimülan hormon (TSH) seviyesi testi

Prolaktin düzeyi (eğer değer yüksek ise, test aç iken tekrarlanmalı)

Endometriyal hiperplazi veya malignite için risk faktörleri olan kadınlarda endometriyal biyopsi

Anatomik bir anomaliyi ekarte etmek için salin infüzyon sonohisterografi, histeroskopi veya transvaginal ultrasonografi gerekli olabilir.

Değerlendirme ve Yönetimde yaşa göre dikkate alınacak noktalar

13-18 yaş

Anovülasyon, adolesan dönem boyunca görülen anormal uterin kanamanın en sık nedenidir. Menstrüasyonun başlangıcından sonraki ilk 12-18 ay boyunca, hipotalamik-hipofiz-gonadal aksın immatüritesi çoğunlukla  AUK-O’nun nedenidir. Menarştan sonraki üçüncü yılda, mentrüel siklusların % 60-80’i 21-34 günlüktür. Daha erken menarş olan kadınlar, geç menarş olan kadınlarla kıyaslanınca, regüler bir siklusa daha erken ulaşırlar (3). Obezite, adölesanlarda anovulatuar siklusa katkıda bulunan, önemi gittikçe artan bir faktördür. İdeal vücut kilosuna ulaşmak ve idame etmek, adölesan çağ boyunca önerilmesi gereken hedeftir. Bu hedef gelecekte menstrüasyondaki oynamaları azaltabilir (10). Ergenlerdeki anovulatuar kanama aşırı ve uzun süreli olabilir. Farmakolojik tedaviyi gerektirebilir. Nadiren, durmayan kanama, hospitalizasyonu ve daha yoğun bir değerlendirme ve tedaviyi gerektirir. Nadiren cerrahi bir girişimi gerektirecek bir acil durum  olabilir.

Adölesanlarda AUK’nın ayırıcı tanısı diğer yaş gruplarınki ile oldukça benzerdir. Tek farkı adölesanlarda endometriyal hiperplazi ve malignite riski son derecede düşüktür. AUK-O’sı olan hastaların eş zamanlı kanama diyatezi olabilir. Von Willebrand hastalığı kadınlarda en sık görülen kanama bozukluğudur (11). Hospitalizasyonu (örnek olarak 10g/dL’den daha az bir hemoglobin seviyesi ile başvuranlar) veya kan transfüzyonunu gerektiren hastaların 20-30% koagülopati riski vardır.

Gebelik, seksüel travma ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar, ifade edilen seksüel geçmişe bakmaksızın başlangıçta dışlanmalıdır. Hastalar ayrıca polikistik over sendromu (PKOS) açısından değerlendirilmeli, fizik muayenede hirsuitizm ve akne gibi hiperandrojenizm bulguları araştırılmalıdır.

Adölesanlarda laboratuvar testleri başlangıçta serum ß-hCG seviyelerinin ölçümü, eğer idrarda gebelik test sonucu pozitif ise ve trombosit sayımını içerecek bir tam kan sayımıdır. Eğer trombosit normal ise, şiddetli kanama veya anemi varlığında, koagülopati için ileri tetkiklerin istenilmesi düşünülmelidir. Tedavide amaçlar, anormal kanamayı durdurmak, tekrarını engellemek, morbiditeyi önlemek ve hayat kalitesini arttırmaktır. Birçok kişi için, tahmin edilebilen bir kan kaybı miktarı ile seyreden regüler menstrüasyonun sağlanması, bunun devam ettirilmesi, hayat kalitesini korumak için gereklidir. Demir eksikliği bulguları olan hastalar oral demir ile tedavi edilmelidir. Anemi oral demir tedavisi ile gerilemez veya azalmaz ise, hematoloji konsültasyonu intravenöz demir tedavisinin gerekliliğini belirleyebilir.

19-39 yaş

Polikistik over sendromu, reprodüktif çağda olan kadınlarda görülen AUK-O’nun en sık nedenlerinden biridir. Semptomlar, nonsiklik kanama, hiperandrojenizm bulguları ve ultrasonda overlerin karakteristik görüntüsünü içerebilir. Obezite, önemli bir ko-morbid durumdur. Yüksek riskli hastalarda, özellikle medikal tedaviye düzgün bir cevap alınamadıysa premalign veya malign endometriyal patolojiler akılda tutulmalıdır.

40 yaştan Menopoza

Bu yaş grubundaki kadınlarda kanama değişikleri büyük oranda normal menopoza geçiş ile ilişkili olsa da, endometriyal hiperplazi ve kanseri dışlamak önemlidir. Perimenopoz, siklusların irregüler olmaya başlaması ile başlar ve son mensten sonraki 1 yılda biter. Gelişmiş ülkelerde kadınlarda ortalama menopoz yaşı 51,4’tür. Sigara içenler, içmeyenlere göre 1,74 yıl daha erken menopoza girerler. Kuzey Amerika’da, menopoza geçiş süresi ortalama 4 yıldır ve çoğunlukla irregüler menstrüasyon ile ilişkilidir.

Perimenopozdaki kadınlarda, AUK-O, doğal olarak azalan ovaryen fonksiyon nedeniyle oluşur. Perimenopoz boyunca aralıklı anovülasyon, rekürren  AUK ataklarına neden olur. Menopoz boyunca menstrüel sikluslar, tahmin edilen ovulatuvar kanama ile değişken AUK arasında değişir, ki bu durum hasta için oldukça can sıkıcı olabilir.

Gebelik, hastayı değerlendirirken mutlaka dışlanmalıdır. Gebelikler, nadir olmalarına karşın, menssiz 1 yıl olana kadar olabilir. Bu yüzden, kontrendikasyonu olmayan kadınlarda, hormon tedavisinden ziyade hormonal kontrasepsiyon; riski olan kadınlarda, gebeliği önlemek, menstrüel kontrolu sağlamak ve perimenopoz semptomlarını azaltmak için kullanılmalıdır. Hormon tedavisinin premenopozal kullanımı, kontrasepsiyon veya regüler menstrüasyon sağlamayacaktır.

Klinik Değerlendirmeler ve Öneriler

AUK-O’sı olan farklı yaşlardaki kadınlarda endometriyal örnekleme ne zaman endikedir?

13-18 yaş: 2005’ten 2009’a kadar, 20 yaş altı kadınlarda endometriyal kanser insidansı 100 000’de 0.2’dir. Nadir olan endometriyal kanserli adölesanların olgu sunumlarında, klinik hikaye tipik olarak 2-3 yıldır devam eden anormal kanama ve obeziteyi içermektedir. Ek olarak yapılacak endometriyal örnekleme, ancak diğer tüm potansiyel nedenlerin ve ko-morbid hastalıkların detaylı incelenemesini takiben yapılan medikal tedavinin başarısız olması durumunda yapılmalıdır.

19-39 yaş: Yaş ile endometriyal kanser insidansı artmaktadır. Ancak, endometriyal karsinoma insidansı 19-39 yaş arası kadınlarda yine de çok düşüktür. 20-34 yaş arası kadınlarda endometriyal kanser riski % 1,6’dır. 35-44 yaş arası kadınlarda, oran % 6,2’ye yükselmektedir.  40 yaş ve altı kadınlar arasında, endometriyal kanser için risk faktörleri nulliparite, hipertansiyon, 30’dan büyük vücut kitle indeksi, irregüler menstrüasyon ve aile hikayesidir.  39 yaş altı kadınlarda endometriyal kanser nadir olsa da, 19-39 yaş arası, medikal tedaviye cevap vermeyen veya uzun süreli karşılanmamış östrojen stimülasyonu periyodları olan hastalar endometriyal örnekleme için adaydırlar.  Eğer endometriyal biyopsi nondiagnostik ise, hiperplazi veya kanser bulgusu göstermiyor ise ve hasta medikal tedaviye cevap vermiyor ise, ofis histeroskopi veya salin infüzyon sonohisterogtafi ile daha ayrıntılı örnekleme yapmak uygun olabilir.

40 yaştan Menopoza: 40-50 yaş arası kadınlarda, endometriyal kanser insidansı,     100.000 kadında 13,6 vakadan 24 vakaya değişir ve 70-74 yaş arası kadınlarda, 100 000’de 87.3’e artmaktadır. 45 yaş altı kadınlarda, 45 yaş üstü ile kıyaslannca, ileri evre hastalık oranı daha düşüktür, daha yüksek bir tümör diferansiyasyon derecesi vardır, daha iyi bir prognoz izlenir. Bu yüzden, 45 yaş üstü şüpheli bir anovulatuar uterin kanaması olan tüm kadınlara endometriyal örnekleme yapılmalıdır (gebelik ekarte edildikten sonra).

AUK-O’lu kadınlarda, tedaviyi yönetmek için yaklaşım nasıl olmalıdır?

AUK-O’da tedavi seçimi tedavi amaçları doğrultusunda yapılır. Bunlar akut kanamayı durdurmak, gelecekte irregüler veya şiddetli bir kanamayı önlemek, eş zamanlı kontrasepsiyon sağlamak olabilir. Ek olarak anemi, gereksiz cerrahi müdahaleler ve hayat kalitesinin azalması gibi komplikasyonları engellemek diğer tedavi amaçlarıdır. AUK-O endokrinolojik bir bozukluk olduğundan, altta yatan neden cerrahiden ziyade medikal olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi nadiren AUK-O’nun tedavisinde kullanılır. Bu durumlar medikal tedavi başarısız olursa, kontrendike ise, hasta tarafından tolere edilemiyor ise veya hastanın eşzamanlı anlamlı intrakaviter lezyonları var ise tercih edilebilir.

Eksojen steroidlerle tedavi, medikal tedavinin önemli bir komponentini oluşturmaktadır. AUK-O’nun medikal tedavi seçenekleri progestin tedavi ve kombine hormonal kontrasepsiyonları içermektedir. Sadece progestin tedavileri levonorgestrel salgılayan rahim içi araç (LNG-RİA), medroksiprogesteron asetat, megestrol asetat, noretindron asetat, ve depo medroksiprogesteron asetat içermektedir. Östrojen ve progesteron içeren kombine hormonal kontraseptifler de, kullanımları için medikal  kontrendikasyonu olmayan kadınlar arasında, AUK-O’nun tedavisinde etkilidir. Kombine hormonal kontraseptifler transdermal patch, vaginal halkalar ve oral kontrasepsiyonları içerir. Her iki yaklaşım, endometriyumu inceltme ve hiperplaziye geçişi engelleme faydalarını sunmaktadır. Ek olarak, kombine hormonal kontraseptifler, siklik kullanıldıklarında, regüler geri çekilme kanamasını indükler.

Bir Cochrane çalışması göstermiştir ki spesifik olarak AUK-O tedavisi için progestin veya kombine hormonal kontraseptiflerin kullanımını değerlendiren randomize bir çalışma yoktur. Ancak, levonorgestrel RİA’nn AUK-O’yu tedavi etmede etkili olduğu izlenmiş ve tüm yaş gruplarında tedavide akılda bulundurulması önerilmiştir. Ek olarak, AUK-O’lu 201 kadını değerlendiren bir çalışma göstermiştir ki plasebo alan hastalarla kıyaslanınca, oral kontraseptif alan hastalarda anormal mesntrüasyon paterninde ve fiziksel görünümde (örnek olarak egzersiz yapma ve kişisel bakım) düzelme izlenmiştir.

Tüm yaş grupları için hangi medikal tedavi uygundur?

13-18 yaş: Kronik anovülasyonu olan adölesanlar genelde kombine hormonal kontraseptifler gibi eksojen steroidlerle ayaktan medikal tedaviye iyi cevap verirler. Ancak, eğer hasta hemodinamik açıdan stabil değilse, ayaktan bir tedaviyi tolere etmesini engelleyen bir durumu varsa veya klinik olarak semptomatik ise kısa bir hospitalizasyon (yüksek doz östrojen kullanımı içerecek şekilde) gerekebilir.

Menstrüasyon aralığı, birkaç ay boyunca kontinü kombine hormonal kontraseptif kullanımı ile arttırılabilir (plasebo haftaları atlanılarak). Bu rejim, aneminin düzelmesini, akut kanamanın bozduğu emosyonel durumun iyileşmesini sağlar. Ayrıca gerekmesi halinde ek görüntüleme çalışmaları ve konsültasyonlar için zaman kazandırır. Anemi düzeltildikten sonra, isteniliyorsa siklik oral kontraseptifler veya diğer kombine hormonal kontraseptifler kullanılabilir veya kontinü kullanıma devam edilebilir. Kombine hormonal kontraseptifler faktör VIII ve von Willebrand faktörünün seviyelerini arttırabilir, böylece altta yatan potansiyel bir koagülopatiyi tedavi edebilir. Ayrıca, kombine hormonal kontraseptifler ovaryen ve adrenal androjen üretimini baskılamakla beraber androjenleri azaltan seks hormon bağlayıcı globulini arttırır. Bu durum neticede, PKOS ile ilişkili, akne ve hirsutizm gibi semptomatoloji iyileştirir. Bu yüzden, düşük doz kombine hormonal kontraseptiflerle tedavi (20-35 mikrogram etinil östradiol) özellikle hiperandrojenizm ve hirsutizmi olan anovülatvar adölesanlar arasında ana basamak olarak kalmaktadır.

19-39 yaş: Adölesan popülasyondaki gibi, 19-39 yaş arasındaki kadınlar da düşük doz kombine hormonal kontraseptif tedavisi veya levonorgestrelli RİA’yı da içeren progestin tedavisine cevap verirler. Kombine hormonal kontraseptifler için kontrendikasyonların dışlanılması önemlidir. Aşırı derecede şiddetli menstrüel siklusları olan ve hemodinamik olarak stabil olmayan kadınlar yüksek doz östrojen tedavisinden fayda görebilirler.

Kilo kaybı ve artmış egzersiz, aşırı kilolu anovulatuar kadınlara şiddetle önerilir. Birçok çalışma göstermiştir ki düzenli kilo verilmesi ile ovulatuar sikluslar geri dönmektedir. Kilo kaybının serum testosteron konsantrasyonunda azalmaya neden olduğu ve bu nedenle ovülasyonun durduğu yerden tekrar devam ettiği düşünülmektedir.

40 yaştan Menopoza: Geç perimenopozdaki hastalar siklik progestin, düşük doz oral kontraseptif haplar, levenorgestrelli RİA, veya siklik hormon ile tedavi edilebilirler. Bu tedavilerin her biri menstrüel kontrolü sağlar ve endometriyumu korur. Her ne kadar sadece kontraseptif haplar ve levenorgestrelli RİA kontrasepsiyon sağlasa da, diğerleri sıcak basması, gece terlemeleri ve vaginal atrofi gibi perimenopozal semptomları azaltıp rahatlama sağlar. Güvenirlik hesaba katılarak hastanın öncelikleri doğrultusunda tedavi seçenekleri seçilir. Kontinü östrojen ve siklik progestin ve sadece siklik progestin verilen 120 perimenopozda kadın değerlendirildiğinde, kombine tedavi grubundaki kadınların 86%’sı siklik menstrüel kanama görmüş, aynı zamanda vazomotor semptomları azalmıştır. Ek olarak, bu kadınların % 76’sı kanamalarını miktarca ve sürece normal olarak yorumlamıştır.

Levonorgestrelli RİA’nın etkinliği AUK’sı olan perimenopozda 56 obez kadında değerlendirilmiştir. Ortalama yaş 42 idi ve ortalama vücut kitle indeksi 30’dan fazlaydı. Takibin 48. ayında memnuniyet oranı % 75  olarak görülmüş ; daha uzun süreli kullanımda amenore ve hipomenore izlenmiştir .

Ailesini tamamlamıış ve daha fazla çocuk sahibi olmayı düşünmeyen AUK-O’sı olan hastalarda, endometriyal ablasyon tedavisinin potansiyel problemleri nelerdir?

Medikal tedavi cerrahi tedaviden önce düşünülmelidir. Cerrahi yaklaşımı tercih eden kadınlar için, endometriyal ablasyon veya histerektomi düşünülebilir. Endometriyal ablasyon tedavisini tercih eden hastalar gelecekte endometriyum kanseri saptama ve tanısını koyma konusundaki riskler hakkında bilgilendirilmelidir. Ayrıca, hastalara endometriyal ablasyonun kontrasepsiyon sağlamadığı bilgisi verilmelidir.

Endometriyal ablasyon, AUK-O’da ilk basamak tedavisi olarak önerilmemelidir. Hekimler, endometriyal ablasyon isteyen AUK-O’lu kadınlardan ayrıntılı aydınlatılmış onam almalıdırlar ve onlara uygun danışma vermelidirler.  Endometriyal ablasyon sonrası yeterli seviyede endometriyal değerlendirme yapılamadığı zaman (ki olası bir endometriyum kanserini dışlamak için gereklidir), histerektominin önerilmesi gerekebilir.  Ailesini tamamlamış kadınlar, medikal tedavinin başarısız olması durumunda veya medikal tedavi için kontrendikasyon bulunması durumunda, serviksin de alındığı histerektomi için adaydırlar.  Spesifik olarak sadece AUK-O’lu olan kadınları ele almayan bir çalışmada, medikal tedavi ile kıyaslanınca histerektomi sonrası hayat kalitesinde belirgin artma izlenilmiş ancak levonorgestrelli RİA ile tedavi edilen kadınlarda sonuçlar benzer olarak elde edilmiştir.

Sadece endometriyal ablasyon ile tedavi edilen AUK-O’lu kadınlar, teorik olarak endometriyum kanseri riskini taşımaktadırlar. Endometriyal kavitenin gelecekte değerlendirilmesini engelleyen endometriyal anormallikler ablasyon sonrası bildirilmiştir. Retrospektif vaka serileri ve olgu sunumları, endometriyal ablasyon sonrası endometriyumun değerlendirilmesindeki zorluğun altını çizmektedir (36). Şimdi kabul gören uzun dönem komplikasyonlar postablasyon Asherman sendromu, sineşi, servikal stenoz, endometriyumun kontraktürü, striktürler, endometriyal distorsiyon ve endometriyum kanserinin saptanmasında gecikmedir. Endometriyumu takip etmede geleneksel yöntemlerin, ki bunlar endometriyal biyopsi, histeroskopi, transvaginal ultrasonografi ve salin infüzyon sonohisterografidir, ablasyon sonrası etkinliklerinde azalma olabilir. Ablasyon sonrası bu işlemleri yapmak hastaya ağrı verdiğinden dolayı hastayı değerlendirmekte zorlanılabilmekte, bu durum düzgün bir değerlendirmeyi engelleyebilmektedir. Ultrason altında operatif histeroskopi de, yoğun uterin sineşi varlığından dolayı imkansız olabilir.

Endometriyal ablasyon sonrası endometriyum kanseri gelişmesi ile ilişkili insidans veya risk faktörleri sunan prospektif çalışma yoktur. AUK-O’lu kadınların endometriyal kanser için birçok risk faktörleri olabilir. Endometriyal ablasyon tek başına altta yatan risk faktörlerinin hiçbirine yönelik değildir. Bu durum hastayı, endometriyumun tam olarak alınamadığı alanlardan kanser gelişme riski ile karşı karşıya bırakır. Uzun dönem kronik anovülasyonu olan kadını endometriyal ablasyon ile tedavi etmek, medikal tedaviyle kıyaslanınca, hastada artmış endometriyum kanseri gelişme riskine yol açabilir. Endometriyal ablasyon sonrası gelişen endometriyum kanserinin nedenlerini saptamak için literatürde yapılan sistemik bir analiz 22 tane endometrium kanseri olgusu bulmuştur. Çoğu olgu (% 76,5) tanı anında evre I’di. Endometriyal ablasyondan endometriyal kansere geçen süre 2 hafta ile 10 yıl arasında değişmektedir. 3 olgu dışındaki hastalar endometriyum kanseri için bilinen risk faktörleri taşıyordu.

AUK.O’lu hastalara ofis endometriyal biyopsi önerilmeli midir?

Endometriyal hiperplazi veya kanser tanısı için ofis endometriyal biyopsi, dilatasyon ve küretaja tecih edilir. Bu işlemler daha az invazivdir, güvenilirdir ve daha ucuzdur. Ancak, ofis endometriyal biyopsinin sensitivitesini, var olan lezyonun tipi (fokal veya diffüz), patolojik tanısı (intrakaviter leiyomiyom veya polip), lezyonun boyutu, uterin malformasyonun varlığı, patolojinin volümü, endometriyal kavitenin yüzey alanı ve lezyonların sayısı etkiler. Biyopsi endometriyumun hormonal durumu hakkında da bilgi verebilir.

Bir meta-analiz, endometriyal biyopsinin sensitivitesini histerektomiyi kullanan çalışmalarda % 68 ve referans olarak dilatasyon ve küretajı kullanan çalışmalarda % 78 olarak bildirmiştir. Ek olarak, bu meta-analiz % 0-54 arası başarısızlık olduğunu bildirmiştir.

Ofis endometriyal biyopsinin önemli bir kısıtlaması, endometriyumun ortalama % 4’ünü örneklemekte olmasıdır (% 0-12 arası değiştiği  bildirilmiştir). Postmenopozal kadınlarda ofis endometriyal biyopsinin başarısızlığı özellikle endişe vericidir. Ofis endometriyal örnekleme sonucunun yetersiz olarak geldiği postmenopozal kadınların % 20’sinde  ikinci bir incelemede  uterin patoloji, % 3’ünde malign bir hastalık izlenmiştir.

1995’te yapılan klasik bir çalışma göstermiştir ki endometriyum kanseri fokal olabilir.  Bununla beraber Pipelle’in endometriyum kanserini tespit etmede bildirilen % 83 sensitivitesi vardır. 375 hastayı içeren retrospektif bir çalışma göstermiştir ki ofis endometriyal biyopsinin polipleri ve leiyomiyomları tespit etmede düşük bir sensitivitesi vardır. Fokal olan veya küçük bir yüzey alanı kapsayan lezyonlar ofis endometriyal biyopsi ile atlanabilir.

Medikal tedavinin başarısız olduğu AUK-O’lu kadınlarda önerilen ileri incelemeler nelerdir?

Medikal tedavinin başarısız olması, görüntüleme ve histeroskopiyi içeren ileri incelemeleri gerektirir.

Histeroskopi: Histeroskopi endometriyal kavitenin ve endoserviksin tam vizüalizasyonunu sağlar. Endometriyal örnekleme ile atlanabilen fokal lezyonları tespit etmede oldukça yardımcıdır. Ofiste histeroskopiyi yapmak, ameliyathanede yapmaktan daha hızlı ve daha ucuzdur. Hızlı vizüel inspeksiyon hedeflenen yerden biyopsi alınmasını böylelikle atrofi, endometriyal hiperplazi, polipler, leiyomiyomlar ve endometriyum kanserinin kesin tanısını sağlamaktadır. Negatif bir histeroskopiden sonra endometriyum kanseri tanısının olasılığı % 0,4-0,5’tir.

Transvaginal Ultrasonografi: Transvaginal ultrasonografi cinsel ilişkisi olmayan bir hastada genelde önerilmemektedir. Transabdominal görüntüleme daha az sensitiftir ve endometriyumu değerlendirmede daha kısıtlı bir yöntemdir; ancak diğer strüktürel anormallikleri değerlendirmede kullanılabilir.

Premenopozdaki kadınlarda, transvaginal ultrasonografi ideal olarak menstrüel siklusun 4-6. günleri, endometriyumun en ince olduğu zamanlar arasında yapılmalıdır. Menstrüasyon görmeyen anovulatuar kadınlarda, endometriyal kalınlık tek başına, yönetimi belirlemek için kullanılacak klinik olarak sağlam bir gözlem olarak kabul edilmemektedir. Endometriyal kalınlık proliferatif faz boyunca daha az değişirken (4-8mm), endometriyal eko sekretuvar faz boyunca 8 mm’den 14 mm’e kadar değişmektedir (49). Bir çalışma göstermiştir ki endometriyal kalınlık premenopozdaki kadınlarda benign endometriyal patolojileri dışlamada tek başına kullanılmamalıdır; çünkü bu durum altı intrakaviter lezyondan bir tanesinin atlanmasına neden olacaktır (50). Bu çalışmanın yazarları, anormal uterin kanaması olup normal bir endometriyal kalınlığı olan premenopozdaki kadınlarda endometriyumu ileri bir seviyede değerlendirmek için salin infüzyon sonohisterografi veya histeroskopinin kullanımını önermektedir.

Salin İnfüzyon Sonohisterografi: Salin infüzyon sonohisterografi, intrakaviter poliplerin ve myomların vizüalizasyonunu arttırmak için transvaginal ultrasonografi yapılırken endometriyal kaviteye salin infüze edilerek yapılan ofis-dayalı görüntüleme işlemidir. Salin infüzyon sonohisterografinin patoloji açısından uterusu ve endometriyumu değerlendirmede yüksek bir sensitivitesi (%96’dan %100’e kadar değişmektedir) ve yüksek bir negatif prediktif değeri vardır (%94’ten %100’e değişmektedir.

Salin infüzyon sonohisterografi, intrakaviter lezyonlarının varlığını veya yokluğunu ve leiomyomların myometriyal katılımın derinliğini belirleyebilir. Transvaginal ultrasonografiye kıyasla endometriyumu daha kesin değerlendirir. Salin infüzyon sonohisterografinin tespit edip transvaginal ultrasonografinin intrakaviter lezyonlarının neden atladığı ile ilgili birçok neden vardır. Küçük anormallikler, kollabe olmuş endometriyal kavite nedeniyle konvansiyonel ultrasonografi ile vizüalize edilemeyebilir. Endometriyal poliplerin konvansiyonel ultrasonografide atlandığı, çünkü kitlenin endometriyal kavitenin şekline uyduğu tahmin edilmektedir.

Salin infüzyon sonohisterografi endometriyal biyopsi ile birleştirilince, önerilebilecek cerrahi veya medikal müdahale tipi için iyi bir belirteç olmaktadır.  Salin infüzyon sonohisterografi ve endometriyal biyopsi sonuçları negatif çıkması durumunda, endometriyal bir patoloji olasılığı oldukça düşüktür. Bu hastalara konservatif tedavi seçenekleri önerilebilir. Bu basitleştirilmiş yaklaşım hasta bakımını kolaylaştırır ve gereksiz cerrahi müdahaleleri azaltır. Histeroskopik cerrahi fokal intrakaviter veya endoservikal lezyonlar için önerilmektedir.

Önerilerin ve Sonuçların Özeti

  • Levonorgestrelli RİA’nın AUK-O’nun tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir ve tüm yaş gruplarında düşünülmelidir.
  • AUKO’nun medikal tedavi seçenekleri progestin tedavi ve kombine hormonal kontrasepsiyondur.
  • Ailesini tamamlamış kadınlar, medikal tedavinin başarısız olduğu durumlarda veya medikal tedavi için kontrendikasyon varsa, total histerektomi için adaydırlar.
  • AUK-O endokrinolojik bir anormallik olduğundan, altta yatan neden cerrahiden ziyade medikal olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi, AUK-O’nun tedavisinde nadiren, medikal tedavinin başarısız olması, kontrendike olması, hasta tarafından tolere edilememesi veya hastanın eşzamanlı anlamlı bir intrakaviter leyzonların olması durumunda endikedir.
  • Sıradaki öneriler ve sonuçlar primer olarak konsensus ve uzman görüşüne dayalıdır:
  • Medikal tedavinin başarısız olması, görüntüleme veya histeroskopiyi içeren ileri incelemeyi gerektirir.
  • AUK-O’nun tedavi seçimi tedavinin amaçları doğrultusunda seçilmelidir, ki bunlar akut kanamayı durdurmak, gelecekte irregüler veya şiddetli kanamayı önlemek, eşzamanlı kontrasepsiyon sağlamak ve anemi, gereksiz cerrahi girişim ve hayat kalitesinin düşmesi komplikasyonları engellemek olabilir.
  • Endometriyal ablasyon AUK-O’nun ilk basamak tedavisi olarak önerilmemektedir. Hekimler, endometriyal ablasyon isteyen AUK-O’lu kadınlardan detaylı aydınlatılmış onam almalıdırlar ve onlara uygun danışma vermelidirler.

OVERİN SEKS KORD STROMAL VE METASTATİK TÜMÖRLERİ

  • Seks kord stromal tümörler tüm ovaryan malignitelerin %5-8’ini oluştururlar.
  • Overin ve testisin parankimi aynı primitif parankimal stromadan köken alır.
  • Granuloza hücreleri ve Sertoli hücreleri
  • Teka hücrelerive  Leydig hücreleri ile homologturlar.
  • Stromal tümörlerin %15 kadarı hormon üretmezler.
  • Serviksin adenoma malignum tümörü annüler tubulili seks kord stromal tümörle birlikte görülebilir.

Granuloza Hücreli Tümör

  • Orijini hakkında fikir birliği yoktur.
  • Genelllikle estrogen salgılarlar.
  • Nadiren androjenik aktivite gösterirler; bazen de hormonal açıdan inaktiftirler.
  • Malignite potansiyelleri %7-53 arasında değişir.
  • Nispeten iyi seyirli malign tümörlerdir.
  • En sık 45-55 yaşlar arasında görülürler.
  • İki tipi vardır: Erişkin Tip (%95), Juvenil Tip (%5).

Erişkin Tip

  • Sıklıkla estrogen etkisine bağlı olarak menometroraji ve oligomenore ile prezente olur.
  • En sık bulgu vaginal kanamadır.
  • %56 oranında endometrial hiperplazi, %6-30 oranında endometrium adeno Ca ile birliktedir.
  • %2-8 olguda bilateralite gözlenir.
  • Call Exner cisimciği (+) tir.
  • Genellikle Evre I’de tanı alırlar.
  • Tedavi: Cerrahi evreleme ve adjuvant KT (BEP) tir.
  • On yılık yaşam evre I tümörlerde %90dır.,
  • İleri evrelerde on yıllık yaşam %30-40 arasındadır.

Juvenil Tip

  • İzoseksüel Pseudopuberte prekoksa neden olabilir.
  • Olier Hastalığı(enkondromatozis) ve Maffuci Sendromu (enkondromatozis  ve Hemanjiomatozis) eşlik edebilir.
  • Juvenil tipte CAP KT’si kullanılır.
  • Erişkin tipin aksine nüksler daha erken yaşta görülür ve daha malign seyreder.

Tekoma

  • Genellikle yaşlılarda görülen, benign seyirli, bazen hormonal olarak aktif olabilen tümörlerdir.
  • %2-3 oranında bilateraldirler.
  • Bilateral olduklarında daima benigndirler.
  • Ortalama yaş:53
  • ½ olgu postmenopozaldir.
  • Estrogen salınımı ile ilgili anormal vaginal kanamalar görülebilir.
  • Tekomalarlşa birlikte %78 olguda endometrial hiperplazi ve %21 olguda endometrium Ca bulunur.
  • Hastanın yaşına ve fertilite arzusuna göre değişmekle birlikte tedavide TAH + BSO altın standarttır.

Fibroma-Fibrosarkoma

  • Tüm yaş gruplarında görülebilirler.
  • Nadiren bilateraldirler.
  • Meigs Sendromu: Asit + Plevral efüzyon + Fibroma (%1 olguda görülür)
  • Gorlin’s Sendromu: Yaşamın erken dönemlerinde bazal hücreli nevüslerin varlığı ve bir grup kalıtsal anomali ile birlikte görülen, genellikle bilateral ovaryan fibromalarla karakterize bir sendromdur.
  • Tedavi: Benign fibromada USO, Selüler fibromada TAH + BSO uygulanır.

Androblastoma

Androblastoma terimi, sertoli hücreli, Leydig hücreli veya ikisinin kombinasyonlarını kapsayan; androgen, estrogen veya her ikisini de salgılayabilen bazen de endokrinolojik olarak inert olabilen kompleks bir tümör grubudur.

Sertoli Hücreli Tümör

  • %70 olgudan fazlasında estrogenik etkiler izlenir.
  • Menstruel düzensizlik, postmenopozal kanama, izoseksüel puberte prekoks, libido artışı bulgulardan bazılarıdır.
  • %20 olguda virilizasyon izlenir.
  • Genellikle unilateraldir.
  • Tedavide konservatif cerrahi uygulanır.
  • Prognoz genellikle iyidir.

Leydig Hücreli Tümör

  • %80 androgenik etkilerle seyreder.
  • %1 oranında estrogenik ya da afonksiyoneldir.
  • Her yaşta görülebilir.
  • En sık 50-70 yaş arasında izlenir.
  • Premenarşal olgularda virilizasyon, postmenopozal olgularda alopesi, hirsitusmus, klitoral hipertrofi ile gider.
  • Bazal testosteron seviyeleri artar.
  • Genellikle < 5 cm. ve unilateraldirler.
  • Hemen daima benigndirler.
  • İleri yaşlarda %15 oranında endometrial hiperplazi ile birlikte olabileceğinden tedavide TAH + BSO yapılır.
  • Adjuvant tedaviye genellikle gerek yoktur.

Sertoli-Leydig Hücreli Tümör

  • İyi differansiye, orta derecede diferansiye, az differansiye ve heterolog elemenlar içeren tip olmak üzere dört subgruba ayrılırlar.
  • Tüm over tümörlerinin %0.2-0.5’ini oluştururlar.
  • %75 olgu 30-40 yaş arasındadır.
  • %70-85 olguda virilizasyon görülür.
  • Nadiren estrogenik aktivite görülebilir.
  • Testosteron, androstenodion düzeyleri artar.
  • DHEA-S düzeyi normal sınırlarda kalır.
  • AFP artar.
  • Tedavi yaşlı olgularda TAH + BSO , genç olgularda konservatif cerrahi şeklindedir.

Gynandroblastoma

  • Seks kord stromal tümörlerin %10’undan azını oluşturur.
  • Granuloza-teka ve Sertoli-Leydig hücre komponentlerini içerir.
  • Estrogenik ve/veya androgenik olabileceği gibi endokrinolojik olarak inert olabilir.
  • Genelikle unilateral ve küçük çaptadırlar.
  • Leydig hücre komponentleri ® Reinke kristalleri
  • Granulosa hücre komponentleri  ® Call Exner cisimcikleri içerir.
  • Genellikle benign seyirlidir.
  • Tedavi konservatiftir.

OVERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ

  • Krukenberg tümörleri tüm over neoplazilerin %3-5’ini oluşturur.
  • Krukenberg tümörlerinin primeri sıklık sırasına göre; 1- Mide, 2- Kolon, 3- Meme, 4- Bilier sistemdir.
  • Kolorektal kanserler %3-8 oranında over metastazı yaparlar.
  • Hodgkin hastalığı olanların %5 kadarında over tutulumu vardır ve bu genellikle ileri evrelerde görülür.
  • Burkitt lenfomada ovaryan tutulum oldukça sıktır.

Germ Hücreli Over Tümörleri

DİSGERMİNOM

  • En sık görülen malign germ hücreli tümördür.
  • Tüm germ hücreli over kanserlerinin %30-40’ı disgerminomdur.
  • 20 yaş altındaki over kanserlerinin %5-10’unun oluşturur.
  • Gebelikte tespit edilen over malignitelerinin %20-30’u disgerminomdur (en sık).
  • Nadiren izole gonadotropin salgılayan sinsityotrofoblastik hücreler içerebilir. Bu olgularda hCG seviyesi yüksek bulunur.
  • Disgerminomda LDH seviyeleri artar.
  • Saf gonadal disgenezi, miks gonadal disgenezi ve testiküler feminizasyonla beraber olabilir. Karyotipleme gereklidir.
  • Tanı anında olguların %75’i Evre I’dir.
  • Bilateralite sıklığı %10-15’tir.
  • Diğer germ hücreli tümörler nadiren bilateraldir.
  • Metastaz yapmış olguların %25’inde lenfatik yolla yayılır.
  • İlk cerrahi sırasında makroskobik tümörün tamamen çıkarıldığı olgularda second look’a gerek yoktur.
  • Makroskobik rezidü kaldığı bilinen hastalara second look yapılmalıdır.
  • Nükslerin %75’i tedaviyi takip eden ilk bir yıl içinde olmakta ve en sık nüks saptanan yerler intraabdominal kavite ve retroperitoneal lenf nodları olmaktadır.
  • Evre IA ® Unilateral salphingooforektomi ® Beş yıllık sağ kalım : > %95
  • Yaygın hastalık durumunda VBP (Vinblastin, Bleomycin, Cisplatin) veya BEP (Bleomycin, Etoposid, Cisplatin)  rejimleri ile beş yıllık sağkalım yaklaşık %85-90’dır.
  • Cerrahi evreleme sırasında karşı taraf overde mikroskobik metastaz olabileceğinden mutlaka sağlam görünen overden de biopsi yapılmalıdır.
  • Tedavide kullanılabilen bir diğer KT rejimi VAC (Vincristine, Actinomycine,Cytoxan) dır.
  • Çok radyosensitif bir tümör olmasına karşın over fonksiyonlarının genç yaştaki olgularda korunabilmesi için genellikle RT kullanılmaz.

İmmatür Teratom

  • Her üç germ yaprağından komponent içerir. Matür teratomdan farkı immatür veya embryonel yapılar içermesidir.
  • İkinci sıklıkta görülen germ hücreli over tümörüdür.
  • Norris’e göre, immatür nöral eleman tümörün grade’ini belirler.
  • Hiçbir zaman bilateral değildir.
  • En önemli prognostik faktör tümörün grade’idir.
  • İmmatür teratomların %50’si 10-20 yaş arasında görülür.
  • Tedavi unilateral ooferektomi ve cerrahi evrelemedir.
  • Ascite varsa grade’e bakılmaksızın KT uygulanmalıdır.
  • Makroskobik rezidü kalan olgularda KT sonrası SLL yapılmalıdır.
  • Evre I, Grade 2 ve 3 olgulara adjuvant KT uygulanmalıdır. VBP ve BEP en çok kullanılan KT rejimleridir.
  • Saf immatür teratom olgularında tüm evreler birarada değerlendirildiğinde beş yıllık sağ kalım %70-80 arasında değişir.

Endodermal Sinüs Tümörü (EST) (Yolk sac Ca)

  • Primitif yolc sac’ten gelişir.
  • Germ hücreli tümörlerin üçüncü sıklıkta görülen türüdür.
  • Her zaman  unilateraldir. Sıklıkla sağ over tutulur.
  • Tanı sırasında medyan yaş 18’dir.
  • Tanı sırasında 1/3 olgu premenarşal dönemdedir.
  • EST’lerin çoğu AFP sekrete eder. Hastalığın yaygınlığı AFP düzeyi ile koreledir.
  • Nadiren alfa 1 antitripsin üretirler.
  • Schiller Duval cisimcikleri karakteristiktir.
  • EST’nin tedavisi cerrahi eksplorasyon, unilateral salphingoooferektomi (USO) ve tanı için frozen section dan oluşur. Histerektomi ve karşı tarafa USO yapılması sonucu değiştirmez.
  • Her hastaya KT uygulaması gerektiğinden cerrahi evreleme her hasta için gerekli değildir.
  • EST’lerin tümü ya adjuvant ya da terapotik amaçlı KT ile tedavi edilmelidir.
  • KT’de VBP ve VAC kullanılır.
  • Prognoz kötüdür. Olguların büyük bölümü 12-18 ay içinde kaybedilir.

Embryonel Karsinom

  • Oldukça nadirdir.
  • Overin koryokarsinomundan sito/sinsityotrofoblast içermemesiyle ayrılır.
  • Tanı sırasında medyan yaş 14’tür.
  • Östrojen, AFP ve hCG sekrete ederler.
  • Erken pseudopuberte ve juvenil kanamalar izlenebilir.
  • Tedavi USO + BEP şeklindedir.

Polyembryoma

  • Embryoid elemanlardan oluşur.
  • Çok nadirdir.
  • Embryonik dönemde bulunan yapıları taklid eder (endoderm, mezoderm, ektoderm).
  • Yüksek AFP ve hCG düzeyleri ile birlikte, pseudopuberte bulguları olan premenarşal dönmedeki çok genç yaştaki kız çocuklarında görülür.
  • Tedavi VAC kemoterapisidir.

Koryokarsinom

  • Nongestasyonel overin saf koryokarsinomu oldukça nadir görülür.
  • 20 yaşın altındaki kızlarda yüksek hCG düzeyleri, pelvik kitle ve izoseksüel puberte prekoks ile prezente olur.
  • Tedavide MAC veya BEP kullanılır.
  • Tanı anında hastaların çoğunda organ parankim metastazları olduğundan over koryokarsinomunda prognoz kötüdür.

Mikst Germ Hücreli Tümörler

  • İki ya da daha fazla tipin birarada bulunması ile meydana gelirler.
  • En sık birarada bulunan yapılar: Disgerminom ve EST’dir.
  • SLL genellikle gereklidir.

Matür Kistik Teratom

  • Ovaryan teratomların %95’ini, tüm ovaryan tümörlerin %15’ini oluştururlar.
  • İkinci ve üçüncü dekatta en sık rastlanılan over tümörüdür.
  • Endo, ekto ve mezodermal komponentler içerirler
  • En sık rastlanılan ektodermal orijinli komponentlerdir (saç follikülü, yağ ya da ter bezleri)
  • Eğer tümör sadece deri ve deri eklerinin ektodermel derivelerinden ibaret ise bu gerçek bir dermoid kisttir.
  • Torsiyon en sık karşılaşılan komplikasyondur (%16)
  • Matür kistik teratomlar gebelikte görülen over tümörlerinin %22-40’ını teşkil ederler.
  • Tedavide kistektomi, nadiren ooferektomi yeterlidir.

Matür Solid Teratom

  • Tümör genellikle unilateraldir.
  • Unilateral ooferektomi tedavi için yeterlidir.

Struma Ovari

  • Benign teratomdur.
  • Ana komponent tiroid parankimal dokusudur.
  • Klinik olarak hipertiroidi bulguları verir.
  • Tedavi basit cerrahi eksizyondur.

Karsinoid Tümör

  • Olguların çoğu postmenopozaldir.
  • İdrarda 5HİAA atılımı vardır.

Gonadal Disgenezi ile Germ Hücreli Tümörler Arasındaki İlişki

  • Disgerminomların yaklaşık %5 kadarı dişi fenotipinde anormal gonadları olan hastalarda teşhis edilir.
  • Bunlar arasında pure gonadal disgenezi (46 XY, bilateral streak gonadlar), mikst gonadal disgenezi (45 X/ 46 XY;  unilateral streak gonad, diğer taraf testis) ve androgen insensitivite sendromu (46 XY) bulunur.
  • Pelvik kitlesi olan premenarşal olgularda mutlaka karyotipleme yapılmalıdır.
  • Gonodal disgenezisi olan olgularda disgerminomlar;  germ hücreleri ile birlikte seks kord elemanlar içeren ve benign tümörler olan gonadoblastomlardan köken alırlar.
  • Gonada disgenezisi olan olgularda gonadoblastomlar yerlerinde bırakılırsa bunların %5’i ovaryan maligniteye dönüşecektir.
  • Y kromozomu olan tüm interseks olgularında puberteden önce proflaktik bilateral gonadektomi uygulanmalıdır. Bu duruma tek istisna teşkil eden testiküler feminizasyondur ki, bu durumda gonadların çıkarılması 20 yaşına dek ertelenmelidir.