CELL-FREE Fetal DNA Testi

Cell- Free Fetal DNA Testi yeni bir test değildir. Yaklaşık 1997 yılından beri bilinmektedir.
Cell- Free DNA Testi Moleküler bir testtir. Bu test için, gebeliğin 10. haftasından sonra gebenin kan örneği alınmakta ve anne kanındaki serbest fetal DNA’ nın rölatif miktarı ölçülmektedir.

Test sonucu ile; 21, 18 ve 13. kromozomlardan elde edilen DNA’ nın rölatif miktarına dayanılarak, Fetusun Down sendromu, Edward sendromu veya Patau sendromuna sahip olup olmadığı konusunda bilgi edinilmektedir.
Bu test ile bütün Down sendromlu gebeliklerin % 98- % 99’ unu ve bütün Trizomi 18’ e sahip gebeliklerin % 98’ ini, bütün Trizomi 13’ e sahip gebeliklerin de yaklaşık % 65’ ini saptayabilmektedir.
Cell- Free Fetal DNA Testi bir tarama testidir. Diyagnostik bir test değildir. ACOG ve USCA ( University of California, San Francisco) “ DNA- Dayalı Tarama Testleri” ni sadece anöploidik fetusa sahip olma riski yüksek olan kadınlar için önermektedirler.

Bu endikasyonlar şu şekilde sıralanmaktadır:

  • Anne yaşının 35 ve üzerinde olması
  • Anöploidiyi destekleyen fetal ultrasonografi bulgularının olması
  • Anöploid gebelik hikayesinin bulunması
  • Biyokimyasal tarama testi sonuçlarında pozitiflik saptanması

Yani American Jinekolojistler Birliği, bu testi rutin bir tarama testi olarak kesinlikle önermemektedir. Yalnızca riski yüksek gebelikler için, ikinci kademe bir tarama testi olarak önermektedir.
Biyokimyasal Tarama Testlerine Gerek Yok Mudur? Gerek vardır. Birinci aşamada, biyokimyasal tarama testleri, özellikle de Dörtlü Test, mümkünse de duyarlılığı daha yüksek olan Integre Test önerilmektedir. Pozitif bulunan sonuçlarda DNA- Dayalı testler önerilebilir.
Cell- Free Fetal DNA Testi Sonucu Pozitif Çıkarsa Kesin tanı için yine CVS veya amniosentez gerekmektedir. Çünkü Cell- Free DNA Testi diyagnostik son kademe testi değildir ve pozitiflik durumunda, amniosentez gerekliliğini ortadan kaldırmamaktadır.

DNA- Dayalı Testlerin Primer Tarama Testi Olarak Yaygın Hale Gelememesinin Nedenleri Neler Olabilir?

  • Anöploidik fetus riski yüksek olmayan kadınlarda, DNA- dayalı testlerin performansını değerlendiren çalışma bulunmamaktadır.
  • Moleküler laboratuvar gerektirdiği için, yaygın hale gelememektedir.
  • Biyokimyasal testlere göre çok pahalı testlerdir.
  • Raporlama süresi, biyokimyasal testlere göre 4-5 kat daha uzundur.
  • Sigortalar bu testi ödeme kapsamına almamışlardır.

İnvaziv Olmayan Tarama Testi Seçenekleri Nasıl Planlanabilir?
Genel öneri, öncelikle biyokimyasal tarama testlerinin kullanılmasıdır. Bu testler içinde, Dörtlü Tarama Testi öne çıkmaktadır. Bu testin tarama doğruluk oranı % 80’ in üzerindedir. Önerilen, Dörtlü Testin kullanılmasıdır.
Aslında, biyokimyasal testler içinde tarama doğruluk oranı en yüksek olan Integre Test’ tir. Integre Test’in duyarlılığı % 95 ‘tir, yanlış pozitiflik oranı da % 0.8 ‘ dir. Cell- Free Fetal DNA’ ya en yakın duyarlılık oranına sahip non-invaziv test Integre Test’ tir. Mümkün olmazsa da Dörtlü Test yapılmalıdır. Biyokimyasal testlerde pozitiflik durumunda, Cell- Free Fetal DNA Testi yapılabilir ya da doğrudan Amniosentez ( veya CVS ) yapılabilir. Zaten, DNA testi sonrasında da pozitiflik saptanırsa, her durumda amniosentez gerekecektir.

Erken Doğum Tehdidi Tedavisi

A) MATERNAL HİDRASYON ve YATAK İSTİRAHATİ
B) TOKOLİTİK İLAÇLAR:
KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ
BETA ADRENERJİK AGONİSTLER
PROSTAGLANDİN İNHİBİTÖRLERİ
MAGNESİUM SÜLFAT
YENİ AJANLAR: ATOSİBAN, NİTROGLİSERİN

KOMBİNE TEDAVİLER
C) ANTİBİYOTERAPİ
D) KORTİKOSTEROİD UYGULAMASI

Kalsiyum Kanal Blokerleri:
Vasodilatatör etkileri fazla, kardiak etkileri ise minimal olan nifedipin gibi dihidropridin grubu kalsiyum kanal blokerleri kullanılır.
Etkileri hücre membranı üzerindeki voltaja bağımlı yavaş kalsiyum kanalları üzerinedir. Bu kanalların inhibisyonu ile Ca++’un hücre içine girişi ve dolayısıyla kas kontraksiyonu engellenir
Oral uygulamadan sonra 20 dakika, sublingual uygulamadan sonra ise 3-5 dakika içinde etkisi başlar. Bir saatte plasma tepe konsantrasyonuna ulaşır. Yarılanma ömrü 2-3 saattir.
TOKOLİTİK NİFEDİPİN UYGULAMASI:
Yükleme Dozu: Tedaviye 10 mg sublingual kapsül ile başlanır. Kontraksiyonlar devam ediyorsa 15 dk sonra ikinci 10 mg doz PO verilir. Kontraksiyonlar hala devam ediyorsa 15 dk aralar ile ilk 1 saatte toplam 40 mg olmak üzere 10 mg caps. verilir.
İdame dozu olarak: 4×1, 10 mg po devam edilir. Maksimum doz 160 mg/gün’dür (Nifedipine= Adalat, Nidilat 10 mg tb)
Maternal Yan etkiler: Flushing, başağrısı, taşikardi
Gösterilmiş bir fetal yan etkisi bulunmamaktadır
MgSO4 ile birlikte kullanılmaması önerilmektedir
RİTODRİN UYGULAMA PROTOKOLÜ:
500 cc RL içine 1 amp (50 mcg) ritodrin konulur ve 1 damlasında 5 mcg ritodrin solüsyonu hazırlanır
Başlangıç dozu: 10 dml (50 mcg)/dk
Kontr duruncaya dek 10-15 dk ara ile 10 damla arttırılır
Maksimum doz 80 dml/dk
Kont durduğu dozda 12 saat devam edilir
Son 30 dk içinde 10 mg po tablet ile 6×1 olarak devam edilir
İV tedavi sırasında: maternal kalp hızı, TA, kan şekeri, K+
Pulmoner ödem açısından dikkatli olunmalı (Günde 2000 cc ‘den fazla sıvı verilmemeli)
RİTODRİN UYGULAMASININ KONTRENDİKASYONLARI
Kardiak aritmi
Thyreotoksikoz
Kontrol altında olmayan Diabetes mellitus
Maternal Nabız > 130-140 /dk
Myokardial iskemi
Hipotansiyon
MgSO4 TOKOLİTİK UYGULAMASI:
Yükleme dozu: 4-6 gr, 20 dk içinde verilir
İdame: 1-3 gr/saat (Max; 6 gr/saat)
MgSO4 tedavisi kalp bloğu, myastenia gravis, veya önemli myokardial hastalığı olanlarda kontraendikedir. Nifedipinle birlikte kullanılmamalıdır
Maternal YE: Bulantı, kusma, Görmede bulanıklık, diplopi, baş ağrısı, letarji, Nefes darlığı, pulmoner ödem, ileus, Üriner retansiyon
Fetal YE: Kas tonusu ¯, respiratuar güçlük, uykuya meyil, Kemik anomalileri ve konjenital rikets (>7gün)
PROSTAGLANDİN İNHİBİTÖRLERİ:
Siklooksijenaz enzim inhibisyonu yoluyla etkilerini gösterirler. Siklooksijenaz enzimi PG sentezinin ilk basamağı olan araşidonik asidin (AA) PGG2’ye dönüşümünü sağlar. Diğer bütün PG’ler bu ilk basamaktan sonra oluşur.
Erken doğum tedavisinde en yaygın kullanılanı indometazindir
Oral ve rektal alımdan sonra gastrointestinal sistemden tam olarak emilir ve iki saat sonra kanda tepe noktasına ulaşır. Yarı ömrü 2-11saat arasında değişir.
Başlangıç dozu 50-100 mg rektal yol ile
İdame dozu 24-48 saat süre ile 4×25 mg po veya 4×50 mg rectal.
KORTİKOTERAPİ
24-34. Hft arasında uygulanır
> 34 hft: neonatal morbidite ve RDS etkilenmez
Optimal fayda: 2. Dozdan 24 saat sonra başlar ve 7 gün sürer
Betamethason 2×12 mg (24 saat ara ile) IM İki Doz
Dexamethasone 5mg/12 saat IM Dört Doz

PRETERM DOĞUMUN ÖNCEDEN BELİRLENMESİ VE TEDAVİ KARARLARI

  • Risk faktörleri: % 50’den fazlasında önceden herhangi bir risk faktörü saptanamaz.
  • Serviko-vaginal salgılarda fetal fibronektin(>21 Hft da > 50 ng/ml ise sonuçlar pozitif )
  • Serviko-vaginal salgılarda IGFBP-1 düzeyleri(PARTUS test®)
  • Salivary estriol (Eşik değer: 2,3 ng/dl üstü)
  • Serviksin ultrasonografi ile değerlendirilmesi
  • Düşük serum ferritin (<20 mg/L) ve magnezyum düzeyleri
  • Yüksek Plasental alkalen fosfataz düzeyleri (2 trms>2 MOM)
  • Subklinik infeksiyonun belirlenmesi
  • Home Uterine Activity Monitoring (HUAM)
  • Uterin Arter Doppler Ölçümleri (UtA S/D normalden YÜKSEKTİR ­)

Preterm Eyleme Tedavi Yaklaşımında ana amaç:
İrreversible safhaya ulaşmadan preterm eylem tanısının konulması ve uygun tedavinin başlanmasıdır
Tokolitik tedaviye ne kadar erken başlanırsa, başarı şansı da o kadar fazladır.

Tokolize Başlama Kriterleri
Preterm Eylem Tanısının konması
24-37. Gebelik haftası
Servikal açıklığın < 4 cm olması
Servikal efasmanın < % 80 olması

Tedavi kararını vermede gebelik yaşı ve Yenidoğan Ünitesinin Başarısı çok önemlidir.
Tokoliz uygulanması için alt sınır 24. Gebelik haftasıdır.
25. Gebelik haftasında tokoliz ile 2 gün kazanılması bile yaşam oranını % 10 arttırmaktadır
24-34. Gebelik haftaları arasında tokolitik tedaviden elde edilen yarar fazladır.
34-36. Hft arasında tokoliz tartışmalıdır

Preterm Doğumda Tanı

Uterin kontraksiyonlar genellikle başlangıçta ağrısızdır
Mens benzeri kramplar olabilir
Bel ağrısı ve pelvik bası hissi
Suprapubik bası hissi
Vaginal akıntıda artış
Uyluğa doğru vuran ağrı
Vaginal kanama
Servikal dilatasyon ve efasman

Preterm Eylemde olan gebelerde USG ile fetal ve servikal değerlendirme yapılması oldukça önemlidir.
PE’de konj anomali insidansında artış vardır. Bu açıdan ayrıntılı bir USG yapılmalıdır.
Fetal solunum hareketlerinin (SH) USG’de gözlenmesi gebelik prognozunda önemli. Fetal SH (+) ise gebeliğin 7 günden daha uzun sürdüğü bildirilmektedir
Amnion mayii miktarı EMR açısından gözlenmelidir
Serviksin USG ile değerlendirilmesinin, digital değerlendirmeye üstün olduğu bildirilmektedir

SERVİKSİN USG İLE DEĞERLENDİRİLMESİ:
Servikal kanal uzunluğu, internal-eksternal os arası ölçülerek yapılmalıdır
Abd USG yapılacaksa mesane orta miktarda dolu olmalı (boş ise: N’den kısa, dolu ise: basıya bağlı N’den uzun değerlendirilir)
TV USG daha değerlidir.
Servikal uzunluk > 30 mm ise PE ihtimali azalır.
<30 mm ise PE’i belirlemede PBD % 65’tir.
USG’de membranların sevikal kanala doğru hunileşme göstermesi de PE riskinin yüksek olduğunu gösterir.

Ayırıcı Tanı:
Fizyolojik uterin kontraksiyonlar: İrregüler, ağrısız, gündüz 1 adet/saat, gece 2 adet/saat, servikal dilt ve efs olmaz
Gastrointestinal Sistem: Appendisit, Konstipasyon
Uterus: Myoma uteri, Abruptio plasenta
Üriner Sistem: Akut sistitis, Pyelonefritis, Nefrolithiasis
Kas İskelet Sistemi: Abdominal duvara ait myofascial ağrılar.

Preterm Doğum Eylemi

Doğum ağırlığına bakılmaksızın Son adet tarihin’den itibaren 20-37. gebelik haftaları arasında doğum ağrılarının başlaması PRETERM EYLEM ve bu olayın doğumla sonlanması da PRETERM DOĞUM olarak isimlendirilir.

Preterm Eylem Kriterleri:

  • 1 saatte 4-6 kontraksiyon olması
  • Kontraksiyonlarýn en ez 30 sn sürmesi ve regüler olması
  • Servikal dilatasyonun > 2 cm olması
  • Servikal silinmenin > % 80 olması

Preterm Doğum perinatal morbidite ve mortalitenin en önemli sebebidir.
32.hft’dan önce yeni doğanlarda:
Solunum distresi sendromu, intraventriküler kanama, bronkopulmoner displazi ve nekrotizan enterokolitis sıklığı artar.
28. Hft’dan önce doğanlarda:
Serebral palsy, görme bozuklukları ve işitme kayıpları gibi uzun vadeli problemler sıktır

Trombofili

Kanın pıhtılaşmaya eğilim gösterdiği bazı hastalıklardır. Bu hastalıklarda kanın pıhtılaşmasına bağlı damar tıkanıkları , gebeliklerin düşük veya ölü doğum veya rahim içi gelişme geriliği ile sonuçlanması gibi problemler yaşanmaktadır. Kalıtsal trombofili hastalarında gebelik kayıplarında artış izlenmektedir.

Bu pıhtılaşma bozukluklarından en sık görülenler:
– Faktör V Leiden Mutasyonu (Aktive Protein C rezistansı)
– Protrombin G20210A Mutasyonu
– Metilen Tetrahidrofolat Redüktaz Enzimi Gen Mutasyonu (hiperhomosisteinemi)
– Antitrombin 3, Protein C, Protein S eksikliğidir

TROMBOFİLİ-ERKEN GEBELİK KAYBI Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin ab pozitifliğinde ve homosistein düzeyinin yüksekliğinde <9 hafta gebelik kaybı riski yüksek olarak bulunmuştur.

TROMBOFİLİ-GEÇ GEBELİK KAYBI Trombofili-III.trimester gebelik kaybı ilişkisi tartışmalıdır.

Preeklampsi ile trombofili arasında belirgin ilişki vardır.

Trombofili taraması kimlere yapılmalı?

Geçirilmiş VTE öyküsü olan gebeler Birinci derece akrabalarında VTE öyküsü olanlar Kötü gebelik sonuçları olan hastalar (≥ 2 ardışık tekrarlayan gebelik kaybı, ≥ 3 ardışık olmayan abortus öyküsü, ciddi açıklanamayan IUGR, 1 İU fetal ölüm, plasenta dekolmanı, ciddi ve erken başlamış preeklampsi) 10 hafta ve altında gelişen gebelik kayıplarında herediter trombofili yönünden tarama yapılması gerekli değildir.

Tanı
Erken yaşta damar tıkanıklığı geçirenlerde , ailesinde damar tıkanıklığı olanlarda, tekrarlayan düşükleri veya ölü doğumları olanlarda, gebelikler erken aylarda başlayan preeklampsi veya gelişme geriliği olanlarda trombofilik hastalık olması süphesiyle bazı testler yapılır. Bu testler:
Antitrombin III, Protein C, Protein S , Aktive protein C rezistansı (pozitif ise Faktör V Leiden mutasyonu araştırması), Lupus antikoaglan, Antikardiolipin antikorlardır.
Korunmada; Kalıtsal trombofili hastalarına gebelik öncesi tromboembolik olay hikayesi varsa veya düşük gibi kötü gebelik hikayesi varsa gebelik süresince koruyucu olarak heparin tedavisi verilir. Heparin tedavisine aspirin tedavisi de genellikle eklenir. Tedavi doğum sonrası ağızdan 6 hafta devam ettirilir.
Gebelikte, Antitrombin III (AT III) eksikliği olan kadınların %70’inin tromboz geçireceği düşünülürse bu kadınların gebelikleri boyunca heparin ile tedavi edilmeleri mantıklı görünmektedir. Antitrombin eksikliğiyle karşılaştırıldığında protein C ve Protein S eksikliği, Faktör V Leiden ve Protrombin gen mutasyonu olan kadınlarda daha önce tromboembolik olay veya kötü gebelik hikayesi yoksa gebelikleri boyunca heparin ile proflaktik tedavi verilmesi tartışmalıdır.
ASPİRİN Rekürren gebelik kaybı olgularında UFH/aspirin kombinasyonu ile tek başına aspirini karşılaştıran çalışmaların sonucunda kombine tedavi verilen olgularda gebelik sonuçlarının daha iyi olduğu gözlenmiştir.