EPİTELYAL OVER KANSERİ

  • Ortalama görülme yaşı: 59’dur.
  • En sık 60-64 yaşlar arasında tanı konur.
  • Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4’tür (1/70).
  • Tanıda olguların %70’i ileri evrededir.
  • Beş yıllık yaşam %30-40 arasındadır (Tüm evreler için).
  • Tüm over Ca’lı olguların %5’inden azında familyal veya herediter geçiş görülebilir.
  • Kombine tip OK kullanımı süresince her yıl için over Ca riski %11 oranında azalır ve beş yıl sonunda bu rakam %46 ‘a ulaşır.
  • OK kesildikten sonra bu koruyucu etki en az 10 yıl daha sürer ve over Ca riski %45-70 oranında azalır.
  • Histerektomi sonrası overi bırakılan olguların %0.2-3’ünde over Ca gelişir.

Over kanserlerinde kötü prognozun nedenleri

  • Sebebini bilmemek
  • korunmayı  bilmemek
  • Geç teşhis
  • Kesin ve klasik tedavi şeklinin yetersizliği

OVER TÜMÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI

  1. Epitelyal Over Kanseri (Çölemik epitelden kaynaklananlar)
  2. Germ Hücreli Tümörler
  3. Seks Kord Stromal Tümörler
  1. Non-spesifik mezenkimden Kaynaklananlar
  2. Metastatik Tümörler

 Tarama

  • Etkin bir tarama yöntemi yoktur.
  • Epitelial over kanserlerinin taramasında tümör belirteçlerinın ve ultrasonografinin değeri prospektif çalışmalarda kesin olarak belirlenememiştir.
  • Pelvik muayene, CA 125, USG ve renkli doppler ultrasonografinin birlikte kullanımı faydalıdır.
  • CA 125 normal değeri 35 U/ml’dir. Epitelyal over kanserlerinde %80 (+)tir. Musinözlerde (-) olabilir.
  • Postmenopozal dönemde over volümü 8 ml.nin üzerinde olduğu durumlar erken evre over Ca için şüpheli olarak kabul edilebilir.
  • CA 125 over kanserinin teşhis ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan güvenilir bir tümör belirtecidir.
  • Epitelial over kanserlerinin erken tanısında CA 125 in katkısı olduğu gösterilmiştir

Bilhassa premenapozal kadınlarda hem CA 125 ve hemde transvaginal ultrasonografinin yalancı pozitif sonuçları, bu testlerin maliyet-etkinliğinin olmadığını ortaya çıkarmıştır ve over kanseri taramasında rutin olarak kullanılmamalıdır.

Klinik Bulgular

  • Over Ca uzun süre sessiz kalıp asemptomatik seyretmesiyle karakterizedir.
  • En sık karşılaşılan semptom karında şişlik , ağrı ve gerginliktir.
  • Hastalık semptom verdiğinde genellikle ileri evrededir.
  • Özellikle solid, bilateral, düzensiz kenarlı, fikse ve 8 cm.nin üzerindeki kitleler malignite yönünden araştırılmalıdır.

Benign over tümörlerinin belkide en talihsiz yönü klinik olarak malign olanlardan ayrılamamasıdır.Overin gerçek fonksiyonel kistleri 4-6 haftalık bir periotta regresyon gösterirler, bu nedenle persiste adneksiyel kitlelerin tümü aksi ispat edilinceye kadar malign kabul edilmelidir.

Erken evrede bir over kanserinin yakalanması bilimsel bir metodun başarısından ziyade şanstır!!

 Adneksiyel kitlelerde cerrahi endikasyonlar

  • 5 cm.den büyük over kistleri 6-8 hafta izlendiği halde regresyon göstermiyorsa
  • Herhangi bir solid ovarian lezyon
  • Kist duvarında papiller vejetasyon gösteren herhangi bir ovarian lezyon
  • 10 cm.den büyük adneksiyel kitleler
  • Ascitler
  • Menarş öncesi ve postmenapozal palpabl adneksiyel kitleler
  • Torsiyon veya rüptür şüphesi

 Cerrahi Evreleme İşlemi

  • Orta hat insizyon
  • Abdominal sitoloji
  • Asit
  • Pelvis
  • Parakolik bölgeler
  • Diafragma
  • Abdominal eksplorasyon
  • Biopsi
  • Şüpheli bölgeler
  • Random biopsiler
  • Anterior-posterior cul-de sac
  • Pelvik yan duvarlar
  • Parakolik bölgeler
  • İnce barsak serozası
  • Diafragma
  • Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi
  • Appendektomi (Musinöz tümörler için rutin; diğerlerinde de yapılmalı)
  • Karşı taraf overin değerlendirilmesi
  • Tip I Histerketomi + BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur)

Kemoterapi

  • Evre IA, IB Grade 1  Cerrahi yeterli, ilave tedaviye gerek yok.
  • Evre IA, IB Grade 2  Tartışmalı. Adjuvan tedavi verenler de vermeyenler de var.
  • Evre IA, IB Grade 3 ve Evre IC ve üstü  Adjuvan tedavi verilmeli.

Over Ca’da kullanılan standart adjuvant kemoterapi: 6 siklus Taxol(Paclitaxel) + Carboplatin’dir.

Epitelyal over kanserlerinin ¾’ü ileri evrede görülmektedir. Bu evrede uygulanan cerrahi yaklaşım “debulking” (sitoredüksiyon) dir.

Günümüzde kabul edilen optimal debulking rezidüel hastalığın 2 cm.nin altına indirilmesidir. Bu amaçla; total omentektomi, barsak rezeksiyonu, splenektomi, karaciğerden kitle eksizyonu ve pelvik paraaortik lenf nodu disseksiyonu yapılır.

İntraperitoneal kemoterapi tüm hastalar için uygun değildir, çalışan kateter istediği için zordur. Yaygın İntraperitoneal adezyonlu ve extraperitoneal hastalığı olanlara uygun adaylar değildir. Bu bilgilerin ışığında büyük kitleli, platinum reflaktör, ikinci sıra intraperitoneal kemoterapi ve immünoterapiler hala deneysel kabul edilmelidir.

Sitoredüksiyonun Amaçları

Tümöral kitlenin çıkarılması ile fizyolojik faydalar elde edilir.Böylece gastrointestinal sistem üzerindeki baskı ortadan kalkar ve daha iyi perfüzyon sağlanabilir.

Tümör perfüzyonu ve büyüme fraksiyonu artar. Böylece adjuvan tedavilere optimal yanıt elde edilir.

Hastanın immunolojik yanıtı artar.

OVERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ

  • Krukenberg tümörleri tüm over neoplazilerin %3-5’ini oluşturur.
  • Krukenberg tümörlerinin primeri sıklık sırasına göre; 1- Mide, 2- Kolon, 3- Meme, 4- Bilier sistemdir.
  • Kolorektal kanserler %3-8 oranında over metastazı yaparlar.
  • Hodgkin hastalığı olanların %5 kadarında over tutulumu vardır ve bu genellikle ileri evrelerde görülür.
  • Burkitt lenfomada ovaryan tutulum oldukça sıktır.

 

Over Tümörlerinin Sınıflandırması

I. Epitelyal Over Kanseri (Çölemik epitelden kaynaklananlar)

  1. Seröz karsinom
  2. Musinöz Karsinom
  3. Endometrioid Karsinom
  4. Clear cell (mezonefroid) karsinom
  5. Brenner tümörü
  6. Transisyonel Hücreli karsinom
  7. İndifferansiye karsinom
  8. Mikst Tümör

II. Germ Hücreli Tümörler

  1. Disgerminom
  2. Teratom
    1. İmmatür Teratom
    2. MatürTeratom
      1. Solid
      2. Kistik

Dermoid Kist (Matür kistik teratom)

Malign transformasyonlu dermoid kist

  1. Monodermal veileriderecedespesiyalize
    1. Struma ovari
    2. Karsinoid
    3. Struma ovari ve karsinoid
    4. Diğer

 

  1. Endodermal sinüs tümörü
  2. Embryonel Klarsinom
  3. Poliembryoma
  4. Koryokarsinom
  5. Mikst formlar

 

III. Seks Kord Stromal Tümörler

  1. Granolosa stromal hücreli tümörler

Granulosa hücreli tümör

Tekoma fibroma grubu

  1. Sertoli-Leydig Hücreli Tümör

İyi differansiye

Orta derecede differansiye

Az differansiye

Heterolog elemanlı

C.  Ginandroblastom

D.  Sınıflandıralamayan

 

IV.  Non-spesifik mezenkimden Kaynaklananlar

  1. Sarkomlar
  2. Lenfomalar

 

V. Metastatik Tümörler

Uterus Sarkomlarında cerrahi tedavi

Histerektomi, metastazı bulunan olgularda bile, yoğun şikayetlerde palyasyon sağlaması bakımından tavsiye edilmektedir.

Olguların çoğu postmenopozal olmalarına rağmen bazen genç hastalarda overlerin alınması konusu gündeme gelebilir. Ovarian fonksiyonun devamında rekürrens oranının arttığı bilinen tek tümör olan endometriyal stromal sarkom haricindeki uterin sarkomlarda overlerin bırakılmasının klinik önemi yoktur. Endometriyal stromal sarkom olgularında mutlaka bilateral overlerin çıkarılması önerilmektedir.

Uterin sarkomlarda pelvik ve paraaortik lenfatik tutulum sık karşılaşılan bir durumdur. Erken evrelerde bile %35 pelvik, % 15 paraaortik lenfatik tutulum bildirilmektedir. Bu nedenle özellikle malign mikst müllerian tümör, kötü diferansiye endometriyal stromal sarkom ve leiomiyosarkom olgularında pelvik ve paraaortik lenfadenektomi yapılmalıdır.

Bazen myomektomi uygulanan genç hastalarda patoloji sonucu sarkom olarak gelebilmektedir. Myom zemininde gelişen iyi diferansiye küçük bir leiomiyosarkomda tek başına myomektomi yeterli bir tedavi olabilse de asıl tedavisi Total histerektomi dir.

Kenar

Uterus sarkomlarının tedavisi

Uterusun sarkomlarının klasik tedavisi cerrahidir. Ancak tümörün histopatolojisine ve taşıdığı prognostik faktörlere bağlı olarak radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi ilave olarak kullanılabilir.
Cerrahi tedaviden önce rutin yapılması gereken tetkikler vardır. Bunlar ;

1) Akciğer Grafisi
2) Kontrastlı Tüm Batın MR

Cerrahi tedavi sırasında yapılması gereken işlemler hemen hemen her uterin sarkom olgusunda benzer olmakla beraber, bazen tümöre ve kişiye göre bazı varyasyonlar yapılabilir. Operasyonda ilk olarak cerrahi evrelendirme yapılmalıdır. Bu amaçla

Cerrahi evreleme aşamaları

  • Batın İçinin Detaylı Değerlendirilmesi
  • Batın Sıvısından veya Yıkama Mayisinden Sitolojik İnceleme
  • TAH+BSO
  • Omentektomi
  • Pelvik ve Paraaortik Lenfadenektomi
Görsel

Endometrium kanserinde tedavi şeması

Endometrium kanseri tedavisi

Kompleks atipili endometrial hiperplazi sorunu

Küretajında kompleks atipili hiperplazi saptanan olguların % 17-43’ünde histerektomide iyi diferansiye adenokarsinom saptanmaktadır . Bu nedenle küretajda ayırıcı tanıyı iyi yapmak gerekir. Literatürde karsinom tanısı için gerekli olan stromal invazyonu belirlemek için değişik araştırmacılar değişik kriterler koymuşlardır. Bu kriterleri özetleyecek olursak; adenokarsinomlarda hücresel malignite bulguları, nükleer polarite kaybı, kribriform paternli intraglandüler proliferasyon, stromasız intraglandüler proliferasyon, dezmoplazi veya fibroblastik stromanın eşlik etiiği düzensiz bez infiltrasyonu, konflüent glandüler patern, yaygın papiller yapılar, stromanın yerini skuamöz epitel kitlelerinin alması bulguları izlenir.
Önerilen kriterlerden hangisi kullanılırsa kullanılsın, verilen patoloji raporunda tanı gidişi gösterebilmeli, malignite tanısına ulaşırken kullanılan nonmorfolojik kriterleri belirtmeli, ayırıcı tanı ve kriterlerini içermeli, kolay anlaşılır olmalıdır.
Pratikte kompleks atipili hiperplazi ile karsinom ayırıcı tanısının fazla bir önemi yoktur. Hastanın yaşına göre her iki durumda da uygulanacak tedavi aynıdır. Ancak yine de operasyon esnasında bu hastaların uterusu dikkatlice değerlendirilip, malignite şüpheli dokular frozen ile histopatolojik incelemeye alınıp, kanser saptandığı takdirde endometrial karsinomlar gibi tedavi edilebilirler.

Endometrial hiperplazide patoloji

Basit hiperplazide hem bez, hem stroma artışı ile endometriumun total hacminde artış vardır. Fokal veya diffüz olabilir. Polipoid gelişim gösterebilir. Bezler genelde proliferatiftir. Olguların %1’inde fokal veya total sekretuar değişiklik gözlenir. Stroma ekzojen progesteron kullanımı dışında desidual reaksiyon göstermez. Stromada endometrit bulguları sıklıkla eşlik eder. Bezler küçük yuvarlak, düzenlidir. Fokal kistik genişlemeler izlenir. Arada ince stroma kalacak kadar sırt sırta vermezler. Tomurcuklanmalar olabilir, çok sayıda olursa veya eldiven parmağı-testere dişi görünümü alırsa kompleks hiperplazi denmelidir.
Ayırıcı tanıda polip, kistik atrofi, kronik nonspesifik endometrit , normal proliferasyon, anovulatuar proliferatif endometrium yer alır. Anovulatuar (disordered) proliferatiften ayırım zor olabilir. Volüm artışı gösterilemiyorsa “disordered proliferatif” tanısı verilmelidir.
Kompleks hiperplazide sitolojik atipi olmadan yaygın glandüler yapısal atipi ve/veya kalabalıklaşma gözlenir . Eldiven parmağı, testere dişi, papiller görünüm, stromada bezlerde yoğun kalabalıklaşma, sırt sırta verme dikkati çeker. Ayırıcı tanıda diğer hiperplaziler, karsinom, geç proliferatif endometrium, disordered proliferasyon, nekroz veya mekanik artefakta bağlı distorsiyon yer alır.
Basit veya kompleks hiperplazide hücresel atipi varlığı halinde tanıya “atipili” tanımı eklenmelidir. Atipik hiperplazi sadece endometrium bezlerini ilgilendirir. Tüm endometriumu hiçbir zaman tutmaz. Multifokal olabilir, aradaki endometrium alanları normal, atrofik veya (basit-kompleks) hiperplazik olabilir. Bezlerde polarite kaybı ile birlikte gerçek stratifikasyon vardır. Anizonükleoz, kalabalıklaşma gösteren büyük ve düzensiz nükleuslar, büyük ve düzensiz nükleol, fokal geniş ve yoğun eozinofilik sitoplazma görülür. Ayırıcı tanıda karsinom, metaplaziler, mekanik travma sonrası fokal atipi ve reaktif atipi yer alır. Reaktif atipide nükleuslarda çap, şekil farklılığı, düzensizlik olabilir. Bezler tek sıralı epitel ile döşelidir. Sitoplazma eozinofilik değildir. Bezlerde kalabalıklaşma yoktur. Mitoz nadirdir. Büyük atipik nükleus, bazal membrana ince bir sitoplazma ile bağlıdır.

Endometrial hiperplazilerde sınıflama

Endometrial hiperplazilerde birçok farklı sınıflama kullanılmıştır. Biz, WHO (Dünya Sağlık Teşkilatı) önerilen sınıflamayı kullanıyoruz . Histopatolojik değerlendirmede tanı kriterlerinin subjektif olması nedeni ile gözlemcinin kendi içinde ve gözlemciler arasında oldukça önemli oranda uyumsuzluk vardır. Bu nedenle aynı tanı kriterlerinin ve sınıflamanın kullanılması tedavi ve takip açısından önemlidir.

Endometrial hiperplazilerde WHO/ISGP sınıflaması:
Basit hiperplazi

  • atipisiz
  • atipili

Kompleks hiperplazi

  • atipisiz
  • atipili

Endometrial hiperplazilerde terminoloji ve Sınıflama

Endometrial hierplazilerin invazif adenokarsinoma dönüşme riski olan ve olmayan iki geniş grup halinde bulundukları konusunda son senelerde giderek yaygınlaşan bir görüş hakimdir. Bu iki grup arasında kritik ayrımı yapan hücresel atipinin olup olmamasıdır. Böylece endometrial hiperplaziler şöyle sınıflandırılabilir:

  • Hücresel atipinin olmadığı hiperplazi
  • Hücresel atipili hiperplazi

Hücresel atipinin olmadığı birinci grupta morfolojik olarak iki değişik antite vardır. Birincisi yapısal anormalliklerin bulunduğu kompleks hiperplazi, diğeri ise yapısal anormallik bulunmayan daha öncedende kistik glandüler hiperplazi olarak bilinen basit hiperplazi. Hücresel atipi gösteren tüm hiperplaziler atipik hiperplazi olarak adlandırılmalıdır, bunları ayrıca daha alt gruplara ayırmak gereksizdir. Basit hiperplazilerin atipik hiperplazilerin prekürsörü olduğuna dair herhangi bir gösterge yoktur.