Kolposkopi

Kolposkop

Serviks yani rahim ağzı kanseri kadın üreme sistemi kanserleri arasında sık görülen ancak önlenebilir kanserlerden birisidir. Önlenebilir olmasının temel nedeni düzenli yapılan PAP smear incelemeleri ile hastalığın çok erken dönemlerde fark edilebilmesidir. Buna karşılık PAP smear temelde tanı koyduran bir test değildir. Şüpheli durumların fark edilerek kesin tanı koyduran testlerin yapılaması gerektiğini işaret eden bir tarama testidir.

PAP smear sonucu anormal çıkan kadınlarda rahim ağzının değerlendirilmesi ve gerekli görülen alanlardan biopsi alınarak kesin tanı konulması ise kolposkopi yardımı ile gerçekleştirilir.

Kolposkopi nedir?
Kolposkopi rahim ağzının mikroskop ya da dürbüne benzeyen özel bir büyüteç yardımı ile gözlenmesi ve incelenmesidir.

Kolposkop adı verilen bu alet, normal jinekolojik muayene sırasında çıplak gözle izlenen serviskin daha büyük, net ve detaylı şekilde gözlenmesine olanak tanır. İşlem esnasında rahim ağzına bazı boya ve maddeler uygulanarak şüpheli alanların daha belirgin hale gelmesi ve biopsi alınması gereken bu alanların saptanması sağlanır.

Kimlerde kolposkopi gerekir?
Kolposkopi ve biopsi yapılmasını gerektiren durumlar şunlardır:

  • Kolposkop

Kolposkopi ve biopsi nasıl yapılır?
Öncelikle belirtilmesi gereken nokta kolposkopinin ağrılı bir işlem olmadığıdır. İşlem esnasında kolposkop vajina içine girmez. Tıpkı rutin jinekolojik muayenede olduğu gibi kişi muayene masasına yattıktan sonra vajina ve serviski gözlemeye yarayan spekulum vajinaya takılır. Daha sonra kolposkop yaklaştırılarak vizöründen serviks ve vajina incelenir.

Bu incelemede temel olarak değerlendirilen alan, serviksin dış kısmını oluşturan hücre tabakası ile rahimin içine doğru uzanan kanalı oluşturan hücre tabakasının birleştiği bölgedir. Bu alana skuamo-kolumnar bileşke ya da transformasyon alanı adı verilir. Serviks kanserleri bu bölgeden başlar. Transformasyon alanın tam anlamıyla değerlendirilememesi durumunda kolposkopi başarısız olarak kabul edilir.

Kolposkopik inceleme sırasında gözlenen önemli noktalardan birisi de servikin yüzeyindeki damarlanmalardır. Bu damarların yapısı ve dağılımı kanser varlığı konusunda ipuçları verebilir.

Daha sonra serviskse pamuklu bir çubukla %5’lik asetik asit sürülür. Bu işlem bazı hastalarda hafif bir yanmaya neden olabilse de ağrılı bir işlem değildir. Anormal hücre barındıran kısımlar asetik asit uygulamasından sonra beyaz renk alırlar. Bu alanlara acetowhite alanlar adı verilir. Sınırları belirgin ve keskin olan, daha beyaz olan ve daha kalın göürlen alanlarda hastalık daha şiddetlidir.

Kolposkopinin amacı biopsi alınacak alanları belirlemek olduğundan asetik asit ile beyaza boyanan alanlardan biopsi alınması gerekir.

Asetik asidin etkisi çok kısa sürelidir. Bu nedenle kolposkopinin uzun sürmesi durumunda her 5 dakikada bir asetik asit uygulanması gerekli olabilir.

Asetik asit uygulaması ile beyaza boyanan süpheli alan saptanamayan durumlarda ya da doktorun gerekli gördüğü şartlarda Lugol solüsyonu adı verilen bir iyot solüsyonu ile de inceleme yapılabilir. Buna Schiller testi adı verilir. Bu kez Lugol solüsyonu ile boyanmayan alanlar anormal olan ve biopsi alınması gereken alanları belirler.

Asetik asit ve Lugol solüsyonu ile anormal alan saptanmaması durumunda ise doktorunuz tedbir olarak yine de biopsi alabilir. Böyle bir durumda serviskte saat 12, 3, 6 ve 9 hizalarından 4 adet biopsi alınarak işlem tamamlanır.

Biopsi alınması?
Biposi herhangi bir dokudan incelenmek için küçük bir parça alınması demektir. Biopsi alınması herkeste hem psikolojik bir stres oluşturur hem de işlem sırasında acı duyulacağı endişesi ile korku yaratır. Ancak serviks biopsisi ağrılı bir işlem değildir. Serviks sinir lifleri açısından oldukça fakir olduğu için ağrı oluşumu söz konusu değildir.

Serviks biopsisi alınırken özel bir alet yardımı ile toplu iğne başı kadar küçük bir doku örneği alınır. Alınacak biopsinin sayısı kolposkopik bulgulara bağlıdır.

Biopsi alınması sırasında rahim kasılması olabileceğinden adet sancısına benzer hafif bir kramp olabilir.

Biopsi sonrası parça alınan alanlardan kanama olması normaldir. Bu kanama genelde bir süre bastırılarak durdurulabilir. Bu işlem sırasında kasıklarınızda çok rahatsız etmeyen bir basınç duyabilirsiniz. Kanamayı kesmek amacıyla biopsi alanlarına bazı solüsyonlar uygulanabilir. Bu solüsyonlar da ağrıya neden olmazlar ancak birkaç gün süreyle çamaşırınızda ya da pedinizde lekelenme görebilirsiniz.

Bazı durumlarda dokorunuz serviksten rahim içine doğru uzanan kanal içinden de (endoservikal kanal) biopsi alma gereği duyabilir. Bu işlem servikal biopsiye göre biraz daha ağrılı bir işlem olmakla birlikte lokal ya da genel anestezi gerektirmez.

İşlemin riskleri var mıdır?
Kolposkopi ve biopsi temelde son derece basit ve güvenli bir işlemdir. Bununla birlikte biopsi sırasında hafif kramplar ve işlemi takiben birkaç gün süreyle hafif kanama olabilir. Çok nadiren kanama aşırı miktarlarda olabilir ve ikinci bir müdahale gerektirebilir. Yine çok nadir olarak işlem sonrası enfeksiyon gelişebilir.

İşlem sonrası
Patolojik incelemeye gönderilen biopisinin sonucu genelde 2-3 gün içinde bildirilir. Eğer herhangi bir anormallik saptanmamış ise düzenli PAP smear incelemeleri ile takipler yapılır. Anormallik varlığında ise bu değişimlerin şiddetine göre lezyonun yakılması, dondurulması, LEEP işlemi ya da serviksin koni şeklinde çıkarılması (konizasyon) işlemi yapılabilir.

Uyarılar

  • Biopsi yapılan günde ya da takip eden birkaç gün süreyle lekelenme tarzında hafif kanamalar olabilir.
  • Kanama sırasında vajinal tampon kullanılmaz, bunun yerine ped tercih edilmelidir.
  • Kanama artarsa ya da kesilmez ise doktorunuza haber vermeniz gereklidir.
  • Biopsiden 2-3 hafta sonra doktorunuz sizi kontrole çağıracaktır. bu kontrole kadar cinsel ilişkide bulunmayınız.

Biopsi sonrası kanamayı durdurmak için bazı ilaçlar kullanılmış ise birkaç gün süreyle koyu renkli bir akıntınız olabilir

 

CIN

 CIN

  • CIN 1: Epitelin 1/3 alt kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu mevcuttur (hafif displazi
  • CIN 2: Epitelin 2/3 kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu vardır (orta derecede displazi)
  • CIN 3: Epitelin tam katında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu mevcuttur (şiddetli displazi ve karsinoma in situ)

Rahim ağzı kanseri ve bu dokudan gelişen kanser öncüsü lezyonlar vajina iç yüzeyini döşeyen dokuyla rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği transformasyon zonu (değişim bölgesi) adı verilen bölgede başlar. Rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen epitel hücreleri salgı yapıcı (glanduler) özellikler taşırlarken, vajinanın iç yüzey hücreleri bu dokuyu çeşitli dış etkenlere karşı (bakteriler, virüsler, cinsel ilişkinin “aşındırıcı” etkileri) korumakla görevli yassı epitel (skuamöz) yapıda hücrelerdir. Buraya değişim bölgesi adı verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklı bu iki hücre türünün yakın komşulukta olması ve değişik yapıları nedeniyle sürekli birbirleriyle “geçimsiz” olmalarıdır.

Kısaca söylemek gerekirse bu bölgede bir hücre türü diğer hücrenin sınırlarının ilerisine geçerek o bölgede kendi hakimiyetini kurmak istemekte ve bu nedenle burada hücreler adeta bir sınır savaşı halinde bulunmaktadırlar. Bölgede sürekli bir yıkım-yenilenme söz konusudur. Bu esnada sürekli olarak bazı hücreler atılır ve yenisiyle değiştirilir.

Değişim bölgesindeki geçimsizlik bazı durumlarda hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlamasıyla sonuçlanabilir. Kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlayan hücreler şekil ve davranış değiştirirler. Bu değişiklikler papsmear incelemesinde ve bölgeden alınan biyopsilerde saptanabilir niteliktedir.

Hücresel değişiklikler kanser öncüsü lezyonlar olarak nitelendirilir. Bu kanser öncüsü lezyonlardan bazıları oldukça hafif hücresel değişiklikler sonucunda oluşurlar ve kansere dönüşme olasılıkları oldukça düşüktür. Bazı lezyonlar ise oldukça ağır hücresel değişiklikler sonucunda oluşurlar ve kansere dönüşme olasılıkları nispeten yüksektir.

Bu yazıda CIN başlığı altında toplanan kanser öncüsü lezyonlar anlatılacaktır. CIN, papsmear raporlamasında kullanılan bir sistemdir ve bazı patoloji uzmanları CIN sınıflaması yerine Bethesda sınıflamasını kullanırlar. Bethesda sınıflamasına göre LGSIL olarak betimlenen lezyon CIN I lezyonuna, HGSIL olarak betimlenen lezyon ise CIN II ve CIN III lezyonuna karşılık gelmektedir.

CIN hafif orta ve şiddetli olarak CIN I, CIN II ve CIN III olmak üzere üçe ayrılmaktadır.

Neden CIN Olur?

CIN çok yüzeyel ve tam olarak doğru olmayan bir tanımlamayla rahim ağzı kanseri öncüsü bir hastalıktır. Yani CIN I ile başlayan bir hastalık önce CIN II’ye sonra CIN III’e ve rahim ağzı kanserine dönüşmektedir. Gerçekte ise hiçbir şekilde CIN evresinden geçmeden direkt rahim ağzı kanseri oluşabilmekte veya CIN’in erken bir evresi direkt kansere dönüşebilmektedir. Burada okuyucunun bilmesi gereken en önemli nokta CIN tanısı konduğunda bu hastalığın seyrinin düzenli olarak takip edilmesi gerektiğidir.

CIN için zemin hazırlayan faktörler temelde rahim ağzı kanserine zemin hazırlayanlarla aynıdır. HPV enfeksiyonu geçirmiş olmak, erken yaşta başlayan cinsel yaşam (20 yaşından önce), çok eşlilik veya eşin çok eşli bir yaşam sürmesi, sosyoekonomik durumun kötü olması ve sigara kullanımı bunlar arasında en önemlileridir. Herpes (uçuk) virüsü (HSV) enfeksiyonu da tam olarak kanıtlanmış olmamakla birlikte CIN sıklığını hafifçe artırmaktadır

Ne Sıklıkla Görülür?

CIN görülme sıklığı son yıllarda gelişmiş ülkelerde papsmear incelemesinin artmasına bağlı olarak artmıştır. Rahim ağzı kanseri görülme sıklığı ise düşüş göstermektedir. Bunun en muhtemel nedeni rahimağzı kanserinin öncüsü olarak kabul edilen CIN hastalığının saptanması ve etkili bir şekilde saptanması sayesinde kontrolsüz kalarak kansere giden olguların azalmasıdır.

CIN Hastalığının Doğal Seyri

CIN kanser özelikleri taşımayan ancak kansere dönüşme olasılığı olan bir hastalıktır ve bu özeliğiyle tedavi edilmeksizin doğal seyrine bırakıldığında hem gerileyerek ortadan kaybolma hem aynı kalma de ilerleyerek kansere dönüşme olasılığı vardır. Genel olarak söylemek gerekirse CIN’in şiddeti arttıkça gerileyerek ortadan kalkma olasılığı azalır, kansere dönüşme olasılığı ise artar. Hastalığın nasıl davranacağını önceden belirlemek mümkün olmamakla beraber, tedavi edilmeden bırakıldığında CIN I olgularının %80-90’ın kendiliğinden gerilediği, CIN III olgularının ise %40’ının kansere dönüştüğü tahmin edilmektedir.

CIN belirti verir mi?

CIN genellikle herhangi bir şikayeti olmayan bir kadında jinekolojik muayenenin bir parçası olarak yapılan papsmear incelemesinde konan bir tanıdır. Genital siğilleri olan kadınlara uygulanan papsmear incelemesinde CIN olgularının sıklığı daha yüksektir.

Bazen de CIN, ilişki sonrası kanama, “rahimağzında yara” saptanması veya yoğun bir akıntı nedeniyle yapılan papsmear incelemesinde fark edilir.

Yine herhangi bir nedenle yapılan kolposkopi incelemesinde veya rahim ağzı biyopsisinde de CIN tanısı konabilir.

CIN saptandığında nasıl bir yol izlenir?

CIN I olgularında doktorların bir kısmı yalnızca belli aralıklarla papsmear takibi önerirler. Bunun altında yatan mantık genellikle dört ay sonra yapılan papsmear incelemesinde hastalığın ortadan kaybolduğunun sıklıkla gözlenmesidir.

Bazı doktorlar ise CIN’in ağırlık derecesi ne olursa olsun mutlaka kolposkopi incelemesiyle (rahim ağzının “büyütülerek” incelenmesi) ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmasıyla tanının doğrulanması gerektiği görüşünü savunurlar. Bu görüşün altında yatan mantık ise bazı durumlarda CIN’in ağır evrelerinin papsmearda yeterince tanınmasının mümkün olmaması yani gerçekte ağır bir CIN olgusunun papsmearda hafif bir CIN olgusu gibi belirti verdiği düşüncesidir.

Yukarıdaki görüşlerden hangisinin daha geçerli olduğunun cevabını vermek zor olmakla beraber tecrübeli bir patoloji uzmanının koyduğu CIN I tanısının doğru kabul edilerek hastanın ileri bir inceleme yapılmaksızın yalnızca belli aralıklarla uygulanan papsmear incelemeleriyle takip edilmesi kolposkopi ve biyopsi gibi zahmetli ve maliyeti yüksek incelemelerin yapılmasına göre daha uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir.

Doktorların genellikle hemfikir oldukları nokta CIN I’den daha ağır lezyon saptanması durumunda kolposkopi ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmasının uygun bir yaklaşım olduğudur.

CIN (Servikal intraepitelial neoplazi) de Tedavi Yöntemleri

Pre-invaziv servikal lezyonların tedavi yaklaşımları tedavisiz izlem seçeneğini saymazsak 4 ana başlıkta toplanabilir.

  • Ablatif tedaviler (Krioterapi, Lazer ablasyon, Elektrokoagülasyon),
  • Lokal eksizyonel  tedaviler (LEEP, lazer konizasyon, soğuk konizasyon),
  • Histerektomi,
  • Medikal tedaviler’dir.

Uygun seçilmiş vakalarda ablatif ve eksizyonel tedavilerin kür oranları benzer olup %90-98 civarındadır.  Eksizyonel tedavilerin histolojik inceleme için doku örneği elde etme ve marjin değerlendirme avantajları vardır. Endoservikal küretaj  pozitif olgularda, glandüler lezyonlarda ve yüksek derece skuamoz (CIN 3) lezyonlarda ablatif tedaviler uygun değildir. Eksizyonel tedaviler sonrası genel olarak rezidual (arda kalan) hastalık oranı %45 kadar verilmektedir.

Eksizyonel yöntemlerde morbidite biraz daha fazla gözükmektedir. Erken hemoraji (kanama) riski Soğuk konizasyon’da %4-5, LEEP’de %1.3, lazer ablasyon ve krioterapide ise sırayla %1.7 ve %0 olarak verilmektedir. Uzun dönem olumsuz etkiler açısından bakıldığında tüm eksizyonel prosedürlerde gebelikle ilişkili morbidite (preterm doğum, PROM, servikal yetmezlik, LBW) ve servikal stenoz (rahim ağzı kanal darlığı) riskleri yaklaşık 2 kat artmaktadır. Tedavi sonrası 6-10 hafta doku iyileşme sürecidir; iltihabi reaksiyon: sitolojik tanı güçlüğü nedeniyle ilk 6 haftada sitoloji önerilmez . Reziduel hastalığı dışlamak ve olası rekürrensi (nüksü) saptamak için hastalar düzenli olarak takip edilmelidir. Rezidüel hastalığın tanısını tek pap-test ile koymak güç olduğundan seri takip gerekir. Takipte ilk pap-test 6.haftada yapılır (ve ilk yıl içinde 3 aylık periodlarla tekrarlanır, 2.yıl içinde 6 aylık periodlara çıkılır). Ayrıca yıllık HPV-DNA testi yapılır, çünkü nüks HPV persistansı olan olgularda daha fazladır.

Krioterapi

Krioterapi, rahim ağzının dış yüzeyindeyerleşmiş küçük lezyonların ablasyonunda oldukça etkin olan basit, taşınabilir, ucuz, güvenli ve iyi tolere edilebilen bir yöntemdir. Krioterapi probu dokuyu -85 ºC’ ye kadar ve 4-6 mm derinlikte soğutur. Bu yöntemde genelde “double freeze” (dondurma-çözme-dondurma) tekniği kullanılır. Toplam işlem süresi 15-20 dk olup göreceli olarak zaman alıcıdır. Sıklık sırasına göre; kramp tarzında ağrı, uzun süreli (2-4 hafta) vaginal akıntı, spotting (lekelenme) tarzında kanama, nekrotik plak sendromu şeklinde sıralanabilir.

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)/LLETZ

LEEP, en sık uygulanan ve en popüler yöntemdir. Bu yöntemde Transformasyon Zonu halka şeklinde çıkartılır. Uygulaması kolay, zaman almayan  ve etkinliği yüksek (%91-98) bir yöntemdir. Loop yönü saat 9→3 hizasında veya saat 12→6 hizasında olacak şekilde yaklaşık 1 cm derinlikte eksizyon uygulanır. Daha fazla endoserviks (rahim ağzı kanalı dokusu) çıkarılması gerekiyorsa ikinci bir halka (loop) daha alınır. Loop tek piyes halinde intakt olarak (şeklini bozmadan) çıkartılır ve saat 12 hizası işaretlenerek Patoloji’ye yollanır. İşlem sırasında lugol uygulaması (Schiller testi) anormal hücre içeren alanları seçebilmede yol gösterici olabilir. Çevre organlarda ısı etkisi ile oluşacak hasarlanmayı önleyebilmek için LEEP sırasında metal spekulum kullanımından kaçınılmalıdır. Ayrıca HPV partiküllerinin uygulayıcı tarafından solunmasını önlemek için de aspiratör kullanılması önerilir. İşlem tamamlanınca Monsel solüsyonu (ferric subsulfate), gümüş nitrat, tampon veya elektrokoterizasyon yöntemleriyle kanama alanları (varsa) kontrol altına alınır.

“See & treat” (gör ve tedavi et) yaklaşımı gözle görülür lezyonlarda (CIN olmayan lezyon şüphesi!) ve LSIL’de (overtreatment-aşırıya kaçan tedavi!) önerilmez. Bu yaklaşım erişkin HSIL’de kabul edilebilir (ort %10) negatif histolojik sonuç (overtreatment) ile uygun bir yaklaşım olabilir.

Soğuk Konizasyon

Soğuk konizasyon, özellikle LEEP kapasitesini aşan lezyonlarda (endoservikal yerleşimli lezyon, ECC pozitifliği veya 1,5 cm’den daha fazla endoservikal uzanım gösteren ektoserviks lezyonu) mikroinvazyon kuşkusunun olduğu durumlarda ve glandüler patolojilerde tercih edilir. Burada bisturi ile tabanı aşağıda, tepesi yukarıda olan bir koni şeklinde servikal doku çıkartılır

Histerektomi

40 yaşın üzerinde çocuk doğurma arzusu olmayanlarda , takibe gelemeyecek durumda olan hastalarda, eşlik eden histerektomi gerektiren başka bir patolojinin varlığında, eksizyonel prosedürlerden sonra rezidüel lezyon durumunda, AIS rapor edildiğinde ve son olarak mikroinvazyon tespit edildiğinde histerektomi endikedir.

Sonuç olarak; 

Serviksin preinvazif lezyonlarının yönetiminde kolposkopi ve yönlendirilmiş biyopsi  en önemli araçtır . Erişkinlerde ASC-US hariç tüm sitolojik anormalliklerde önerilen başlangıç yaklaşımı kolposkopidir. Seçilecek tedavi yöntemi (ablatif, eksizyonel, diğer) de hastaya ve saptanan patolojiye özgü olmalıdır. Adölesanlarda ve gebelerde hemen daima daha konservatif yaklaşımlar tercih edilmektedir. Etkili yönetim ve tedavi için Jinekolog ve Patolog’un işbirliği içinde olması önemlidir.

Hastalar açısından bakıldığında; anormal smear test veya serviks biopsi sonucu olan hasta servikal sitolojik (hücresel) ve histolojik (dokusal) anormalliklerin tedavisi ile yakınan ilgilenen bir uzmana yani bir Jinekolojik Onkoloğa başvurmalı, tedavi ve takiplerin bazen uzun yıllar süreceğini peşinen kabullenmeli, hekimin önereceği tarama ve takip programına uymaya özen göstermeli, bağışıklık sistemini ve vucut direncini iyi durumda tutmaya ve nüksleri önlemek için risk faktörlerini elimine etmeye çalışmalı ve son olarak hala HPV aşısı yapılabilirliği konusunu hekimi ile tartışmalıdır.

VULVA KANSERİ

Jinekolojik kanserlerin %3-5’ini oluşturur. Ortalama yaş 65-75’tir. %22 olguda vulva Ca ile birlikte CIN ya da invaziv serviks Ca vardır.

Sebepler

  • HPV (Tip 16)
  • HSV Tip 2
  • Paget Hastalığı (%20 olguda altta vulva Ca vardır)
  • Yetersiz hijyen
  • VIN
  • Kronik pruritis
  • Sigara

FM’de lezyon genellikle çevreden kalkık, ülsere ya da siğil şeklinde görülür.

Lezyon olguların çoğunda labia majora’dadır.

En sık rastlanılan tümör histolojisi epidermoid (skuamöz) karsinomdur.

Erken dönemde lenfatik yayılım meydana gelir.

Tedavi

Standart yaklaşım radikal vulvektomi + inguinofemoral ve pelvik lenf nodu disseksiyonudur.

Prognozda en önemli faktörler hastalığın evresi ve kasık  lenf nodlarının tutulumudur.

Nüks vulva Ca’da cerrahi + Radyoterapi + Kemoterapi kombinasyonu kullanılır.

 

EPİTELYAL OVER KANSERİ

  • Ortalama görülme yaşı: 59’dur.
  • En sık 60-64 yaşlar arasında tanı konur.
  • Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4’tür (1/70).
  • Tanıda olguların %70’i ileri evrededir.
  • Beş yıllık yaşam %30-40 arasındadır (Tüm evreler için).
  • Tüm over Ca’lı olguların %5’inden azında familyal veya herediter geçiş görülebilir.
  • Kombine tip OK kullanımı süresince her yıl için over Ca riski %11 oranında azalır ve beş yıl sonunda bu rakam %46 ‘a ulaşır.
  • OK kesildikten sonra bu koruyucu etki en az 10 yıl daha sürer ve over Ca riski %45-70 oranında azalır.
  • Histerektomi sonrası overi bırakılan olguların %0.2-3’ünde over Ca gelişir.

Over kanserlerinde kötü prognozun nedenleri

  • Sebebini bilmemek
  • korunmayı  bilmemek
  • Geç teşhis
  • Kesin ve klasik tedavi şeklinin yetersizliği

OVER TÜMÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI

  1. Epitelyal Over Kanseri (Çölemik epitelden kaynaklananlar)
  2. Germ Hücreli Tümörler
  3. Seks Kord Stromal Tümörler
  1. Non-spesifik mezenkimden Kaynaklananlar
  2. Metastatik Tümörler

 Tarama

  • Etkin bir tarama yöntemi yoktur.
  • Epitelial over kanserlerinin taramasında tümör belirteçlerinın ve ultrasonografinin değeri prospektif çalışmalarda kesin olarak belirlenememiştir.
  • Pelvik muayene, CA 125, USG ve renkli doppler ultrasonografinin birlikte kullanımı faydalıdır.
  • CA 125 normal değeri 35 U/ml’dir. Epitelyal over kanserlerinde %80 (+)tir. Musinözlerde (-) olabilir.
  • Postmenopozal dönemde over volümü 8 ml.nin üzerinde olduğu durumlar erken evre over Ca için şüpheli olarak kabul edilebilir.
  • CA 125 over kanserinin teşhis ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan güvenilir bir tümör belirtecidir.
  • Epitelial over kanserlerinin erken tanısında CA 125 in katkısı olduğu gösterilmiştir

Bilhassa premenapozal kadınlarda hem CA 125 ve hemde transvaginal ultrasonografinin yalancı pozitif sonuçları, bu testlerin maliyet-etkinliğinin olmadığını ortaya çıkarmıştır ve over kanseri taramasında rutin olarak kullanılmamalıdır.

Klinik Bulgular

  • Over Ca uzun süre sessiz kalıp asemptomatik seyretmesiyle karakterizedir.
  • En sık karşılaşılan semptom karında şişlik , ağrı ve gerginliktir.
  • Hastalık semptom verdiğinde genellikle ileri evrededir.
  • Özellikle solid, bilateral, düzensiz kenarlı, fikse ve 8 cm.nin üzerindeki kitleler malignite yönünden araştırılmalıdır.

Benign over tümörlerinin belkide en talihsiz yönü klinik olarak malign olanlardan ayrılamamasıdır.Overin gerçek fonksiyonel kistleri 4-6 haftalık bir periotta regresyon gösterirler, bu nedenle persiste adneksiyel kitlelerin tümü aksi ispat edilinceye kadar malign kabul edilmelidir.

Erken evrede bir over kanserinin yakalanması bilimsel bir metodun başarısından ziyade şanstır!!

 Adneksiyel kitlelerde cerrahi endikasyonlar

  • 5 cm.den büyük over kistleri 6-8 hafta izlendiği halde regresyon göstermiyorsa
  • Herhangi bir solid ovarian lezyon
  • Kist duvarında papiller vejetasyon gösteren herhangi bir ovarian lezyon
  • 10 cm.den büyük adneksiyel kitleler
  • Ascitler
  • Menarş öncesi ve postmenapozal palpabl adneksiyel kitleler
  • Torsiyon veya rüptür şüphesi

 Cerrahi Evreleme İşlemi

  • Orta hat insizyon
  • Abdominal sitoloji
  • Asit
  • Pelvis
  • Parakolik bölgeler
  • Diafragma
  • Abdominal eksplorasyon
  • Biopsi
  • Şüpheli bölgeler
  • Random biopsiler
  • Anterior-posterior cul-de sac
  • Pelvik yan duvarlar
  • Parakolik bölgeler
  • İnce barsak serozası
  • Diafragma
  • Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi
  • Appendektomi (Musinöz tümörler için rutin; diğerlerinde de yapılmalı)
  • Karşı taraf overin değerlendirilmesi
  • Tip I Histerketomi + BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur)

Kemoterapi

  • Evre IA, IB Grade 1  Cerrahi yeterli, ilave tedaviye gerek yok.
  • Evre IA, IB Grade 2  Tartışmalı. Adjuvan tedavi verenler de vermeyenler de var.
  • Evre IA, IB Grade 3 ve Evre IC ve üstü  Adjuvan tedavi verilmeli.

Over Ca’da kullanılan standart adjuvant kemoterapi: 6 siklus Taxol(Paclitaxel) + Carboplatin’dir.

Epitelyal over kanserlerinin ¾’ü ileri evrede görülmektedir. Bu evrede uygulanan cerrahi yaklaşım “debulking” (sitoredüksiyon) dir.

Günümüzde kabul edilen optimal debulking rezidüel hastalığın 2 cm.nin altına indirilmesidir. Bu amaçla; total omentektomi, barsak rezeksiyonu, splenektomi, karaciğerden kitle eksizyonu ve pelvik paraaortik lenf nodu disseksiyonu yapılır.

İntraperitoneal kemoterapi tüm hastalar için uygun değildir, çalışan kateter istediği için zordur. Yaygın İntraperitoneal adezyonlu ve extraperitoneal hastalığı olanlara uygun adaylar değildir. Bu bilgilerin ışığında büyük kitleli, platinum reflaktör, ikinci sıra intraperitoneal kemoterapi ve immünoterapiler hala deneysel kabul edilmelidir.

Sitoredüksiyonun Amaçları

Tümöral kitlenin çıkarılması ile fizyolojik faydalar elde edilir.Böylece gastrointestinal sistem üzerindeki baskı ortadan kalkar ve daha iyi perfüzyon sağlanabilir.

Tümör perfüzyonu ve büyüme fraksiyonu artar. Böylece adjuvan tedavilere optimal yanıt elde edilir.

Hastanın immunolojik yanıtı artar.

OVERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ

  • Krukenberg tümörleri tüm over neoplazilerin %3-5’ini oluşturur.
  • Krukenberg tümörlerinin primeri sıklık sırasına göre; 1- Mide, 2- Kolon, 3- Meme, 4- Bilier sistemdir.
  • Kolorektal kanserler %3-8 oranında over metastazı yaparlar.
  • Hodgkin hastalığı olanların %5 kadarında over tutulumu vardır ve bu genellikle ileri evrelerde görülür.
  • Burkitt lenfomada ovaryan tutulum oldukça sıktır.

 

Endometrium kanseri

Rahim kanseri, üreme organlarının kanserleri içinde en sık görülenidir. Elli yaş üzerindeki kadınlarda görülen bu kanser genellikle menopoz döneminden sonra ortaya çıkar. Rahim kanseri, rahim içini döşeyen endometrial hücrelerden geliştiğinden endometrial kanser olarak da adlandırılır.

Östrojen ve progesteron arasındaki dengenin bozulması endometrial kanser gelişiminde önemli rol oynar. Endometrial hücreler uzun süre yüksek dozda östrojene mağruz kalırsa kontrolsüz olarak büyümeye başlar. Önce endometrial hiperplazi ardından kanser gelişir. Progesteron ovulasyondan sonraki iki hafta süresince salınır ve endometrial hücrelerin büyümesini engeller. Ovulasyonun gerçekleşmediği olmayan kadınlarda endometrial hücreler fazla büyür,hiperplazi ve kanser gelişir.

Rahim kanserinin gelişmesinde rol oynayan risk faktörleri

  • Şişmanlık; böbreküstü bezlerinde üretilen hormonlar yağ dokularında östrojene çevrilir bu durum şişman olan kadınlarda endometrial kanser gelişme riskini arttırır.
  • Diabet ve hipertansiyon; bu hastalıkların fazla kilolu kadınlarda görülmesinin yanında diabet veya hipertansiyon problemi olan zayıf kadınlarda da endometrial kanser daha fazla görülür.
  • Hiç çocuk doğurmamış olmak; hiç çocuk doğurmamış kadınların yanında geç yaşta anne olan kadınlarda da endometrial kanser daha sık görülür.
  • Menstrual siklusların düzensiz olması; özellikle ovulasyonun gerçekleşmemesi endometrial kanser gelişme olasılığını arttırır.
  • Menopoz döneminde sadece östrojen içeren preparatlar ile hormon replasman tedavisi görülmesi; 1975 yılında sadece östrojen ile tedavi gören kadınlarda endometrial kanserin daha sık geliştiği saptanmıştır.
  • Meme kanseri tedavisi için Tamoksifen ile tedavi görmek; Tamoksifen meme kanseri nedeni ile tedavi edilen kadınlarda kanserin tekrarlamasını engellemek için kullanılır. Bu tedaviyi gören kadınlara yılda bir kez endometrial biyopsi yapılması gerekir.

Genetik faktörler rahim kanseri gelişmesinde pek rol oynamaz. Ancak şişmanlık, hipertansiyon ve diabet genetik geçişli olduğundan bu hastalıkları olan ailelerde endometrial kanserde fazla görülebilir.

Rahim kanserinin bulguları

Anormal vajinal kanama ve lekelenme rahim kanserinin en önemli bulgularıdur. Ağrı nadir bir bulgudur. Rahim kanseri erken dönemlerinden itibaren bu yakınmaya yol açtığı için erken teşhis ve tedavisi mümkündür.

Rahim kanserinin tanısı ve evrelendirme

Endometrial biyopsi ile alınan hücrelerin patolojik incelemesi sonrasında rahim kanseri tanısı konur. Fazla kanaması olan, menopoz döneminde olan veya tekrarlayan ve uzun süredir devam eden anormal kanaması olan ve rahmi büyümüş olan kadınlardan dilatasyon ve küretaj yolu ile alınan hücrelerin incelenmesi daha uygun olur. Bu yöntemle daha fazla hücre alınarak incelenebilir. Bu işlem lokal veya genel anestezi altında uygulanabilir.

Rahim kanserinin 4 evresi vardır.

  • Evre 1’de kanser sadece rahimdedir, bu evre tedavisi en kolay olan evredir.
  • Evre 2’de kanser rahim ve rahim ağzında görülür.
  • Evre 3’te kanser yumurtalıklar, rahmin etrafındaki dokular ve lenf nodlarına yayılmaya başlamıştır.
  • Son evre olan evre 4’te ise kanser metastaz yapmış yani vücudun diğer bölgelerine yayılmıştır.

Tedavi

Erken evrelerde teşhis edilen rahim kanserinin iyileşme şansı %95’tir. Histerektomi sırasında yumurtalıkların ve tüplerin de çıkartılması uygun olur. Rahim kanseri tedavisinde abdominal (karından) histerektomi tercih edilen yöntemdir. Ayrıca Lenf bezlerine yayılmın olup olmadığını anlamak için PELVİK VE PARAAORTİK LENFADENEKTOMİ de yapılmalıdır.  Abdominal histerektomi sırasında cerrah üreme organlarını değerlendirir ve tedaviyi planlar. Bazen histerektomi sonrasında radyoterapi (ışın tedavisi) önerilir. Yayılmış olan kanserlerde radyoterapi mutlaka yapılır. Radyoterapi ile amaçlanan vücutta kalmış olabilecek kanser hücrelerinin öldürülerek kanserin tekrarlamasının önlenmesidir. Radyoterapi genellikle 6 hafta sürer. Hastalarda yorgunluk ve ishal gibi şikayetlere yol açabilir.

Rahim kanseri nedeni ile histerektomi yapılmış kadınlara östrojen replasman tedavisi önerilmez. Son yıllarda histerektomi ile endometrial hücreler . çıkartıldığı için östrojen replasman tedavisinin uygulanabileceğini ve güvenli olduğunu gösteren bazı çalışmalar olmasına rağmen bu uygulama ile ilgili uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Korunma

Rahim kanserinden korunabilmek için normal kiloyu korumak, östrojen replasman tedavisi sırasında progesteron kullanmak ve anormal vajinal kanama olduğunda hemen doktora başvurarak düzenli jinekolojik kontroller yaptırmak gerekir.

 

Endometrial Hiperplazi

İlk kez 20. yüzyılın başlarında Dünya’da jinekolojinin önemli isimlerinden biri olan Dr. Cullen endometium kanserine dönüşebildiğini saptadığı bir histolojik durum tanımladı. Cullen’in açtığı yoldan ilerleyen diğer araştırmacılar bu tabloya endometiral hiperplazi adını verdiler ve 1947 yılında Dr.Gusberg bu hastalığın sınıflamasını yaptı.

Endometrial hiperplazi olarak tanımlanan bu tablo, fazla östrojen aktivitesine bağlı olarak endometriumu oluşturan hücrelerin ve salgı bezlerinin normalden fazla büyüdüğü, ve çeşitli aşamalardan geçtikten sonra habis değişikliğe uğrayabildiği kanıtlanmış bir hastalıklar grubudur.

Sınıflama
Günümüzde kabul edilen sınıflama 1985 yılında WHO (Dünya Sağlık Örgütü, World Health Organisation) ve ISGP (Uluslararası Jinekolojik Patologlar Cemiyeti, International Society of Gynecological Pathologists) tarafından önerilen sınıflama kullanılmaktadır. Sınıflamada temel olarak hiperplazide yer alan hücrelerin durumları esas alınır. Bu sınıflamaya göre endometrial hiperplazi ilk önce basit ve kompleks olarak ikiye ayrılır. Bunlarda kendi aralarında atipili ve atipisiz olarak tekrar ikiye ayrılırlar. Bütün bu tanımlamalar histolojik yani hücre yapısına göre değerlendirmelerdir. Ultrason ya da muayene ile anlaşılmaları mümkün değildir. Atipik hiperplazi de kendi içinde hafif ve ağır atipi olarak yine 2 bölüme ayrılır. Atipisiz hiperplazilerde kansere dönüşüm oranı % 1-3 arasında iken, atipi varlığında bu olasılık %8-29 arasında olmaktadır. Yani atipili hiperplazi bir kanser öncülüdür. Eğer hasta menopoz sonrası dönemde ise kansere dönüşüm olasılığı üreme çağındaki kadınlara göre 5-10 kat fazla bulunmaktadır.Atipisiz hiperplazide kansere dönüşme süreci 10, atipili hiperplazide ise 4 yıl kadar sürmektedir.

Belirtiler
Bu tür vakalarda en sık görülen bulgu uzun süreli adet gecikmesini takip eden kirli kanamalardır. Bunun dışında menometroraji olarak adlandırılan ara kanamalarla birlikte adet kanamasının uzun sürmesi ikinci sıklıkta görülen belirtidir. Bazı hastalarda ise hiçbir anormal belirti olmaz. Tanı başka bir nedenle yapılan biopsi ya da ameliyat sonrası tesadüfen konur.

Tanı
Endometrial hiperplazinin kesin tanısı yanlızca yapılan küretaj ve bunun patolojik incelemesi ile konabilir. Yani hastalık klinik bir tablo değil patolojik bir tablodur. Son yıllarda transvajinal ultrasonografinin yaygın kullanımı ile endometrial kalınlık rahatlıkla ölçülebilir hale gelmiştir. Bazı yazarlar endometrium kalınlığının 7 milimetreden fazla olduğu durumlarda tanısal kürtaj yapılmasını önermektedirler.

Tedavi
Endometrial hiperplazide şişmanlık risk faktörü olduğundan kişi kilo vermeye yönlendirilmelidir.Eğer hiperplazi polikistik over gibi yumurtlama bozukuğuna bağlı ise altta yatan sebebin giderilmesi sorunu çözebilir. Kesin tedavi, hiperplazinin tipi ve hastanın yaşına göre planlanır. Atipisiz hiperplazilerde eğer kadın üreme çağında ise tıbbi tedavi tercih edilir. Bu hastalarda tanı amaçlı yapılan küretaj aynı zamanda tedavi de sağlar. Küretaj ve 3-6 aylık ilaç tedavisine cevap %90 civarındadır.

Menopoz sonrası dönemde ise rahimin alınması en uygun tedavi seçeneğidir. Atipili hiperplazi menopoz sonrası dönemde ya da menopoza yakın yaşlarda saptandığında çok fazla zaman kaybetmeden cerrahi uygulanması bazen son derece önemli olabilmektedir. Çocuk isteyen ancak atipili hiperplazi saptanan kadınlarda ise verilecek karar çok kritiktir. Bunlarda yüksek doz ilaç tedavisi yakın takip altında denenebilir.
Tipi ne olursa olsun hiperplazilerin tıbbi tedavisi sırasında takip son derece önemlidir. Bu vakalar tedavi sonrası kontrol amaçlı küretaj yapılmalı ve hastalığın son durumu tespit edilmelidir. Gerilemeyen vakalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

 

Serviks kanseri (Rahimağzı kanseri)

Rahim ağzı rahmin vajinaya açılan boyun kısmıdır. Rahim ağzı kanseri jinekolojik kanserler içinde 2. sıklıkta görülen kanserdir.  Pap smear incelemesinin yaygınlaşması ile rahim ağzı kanserinin görülme sıklığı azalmıştır. Kanser displazi olarak adlandırılan hafif formu ile başlar ve ilerler. Anormal hücre büyümesi genellikle 25-35 yaşları arasında başlar. Bu hücreler prekanseröz (öncül kanser hücresi) olarak değerlendirilir. Zamanla bu hücreler kanser hücrelerine dönüşerek carcinoma in situ olarak adlandırılan rahim ağzının dış kısmında sınırları belli bir kanser oluşturur. Bu durum tedavi edilmediğinde rahim ağzının diğer katlarına ve diğer organlara yayılır. Erken dönemde teşhis edilebilen vakaların %95’inden fazlası iyileşebildiğinden erken teşhis ve tedavi çok önemlidir.

Rahim ağzı kanserinin nedeni HPV virusüdür ayrıca kansere yatkınlığı arttıran nedenler;

  • Çok eşlilik
  • Cinsel temasın 20 yaşından önce başlaması
  • Viral ve bakteriyal enfeksiyonlar
  • Fazla sayıda doğum yapmak
  • Sosyoekonomik düzeyin düşük olması
  • Sigara içmek
  • C vitaminive A vitamini eksikliği
  • Erkek eşin sünnetli olmaması
  • Hastanın bağışıklık sisteminin baskılanması

Rahim ağzı kanserinin klinik bulguları;

Erken evre kanserler genellikle bulgu vermez. Kanseri erken dönemde teşhis edebilmek için yıllık rutin Pap smear testi yapılması ve jinekolojik muayene gereklidir.

İlerlemiş kanserin klinik bulguları;

  • Adet kanamaları arasındaki dönemde kanama
  • Adet kanamalarının fazla olması
  • Vajinal akıntının artması
  • Cinsel ilişki sonrası kanama
  • Tek taraflı kasık ağrısı
  • Kilo kaybı
  • Kansızlık

Tanı ve Tedavi;

Hastalık bulgu vermeye başladığında çoğunlukla ilerlemiş safhadadır. Kanserin tanısı jinekolojik muayene ve alınan örneklerin patolojik incelemesi ile yapılır. Erken evre kanserlerin tedavisinde Wertheim operasyonu denilen radikal histerektomi uygulanırken, ilerlemiş kanserlerde radyoterapi ve kemoterapi tedavileri gerekir.

 

 

 

Jinekolojik Kanama

Ovulatuar Disfonksiyon ile ilişkili Anormal Uterin Kanamanın Yönetimi

Ovulatuar disfonksiyon ile ilişkili anormal uterin kanama (AUK-O), kadınların sıklıkla jinekolojik yardım talep ettikleri bir durumdur. Anovulatuar kanama, reprodüktif yaşamın uçlarında sıktır. AUK-O’nun tedavi seçeneği, kadının yaşı, kanamanın ciddiyeti, medikal risk faktörleri, kontrasepsiyon ihtiyacı ve gelecekte doğurganlık isteği gibi birçok faktöre bağlıdır. Bu yazının amacı, AUK-O’lu hastaların tedavisinde yönetim prensipleri sağlamaktır.

Tanımlama ve Terminoloji

Ovulatuar disfonksiyon ile ilişkili anormal uterin kanama (AUK-O) (örnek olarak oligo-ovülasyon veya anovülasyon), genelde şiddetli ve irregüler uterin kanama ile ilişkili hastalıklar spektrumudur. Anormal uterin kanama (AUK), ovulatuar disfonksiyonun izlendiği bir ortamda oluşur. Bunun nedeni endometriumun kronik bir şekilde, karşılanmamış östrojenin etkisinde olmasıdır. Hipotalamik-hipofizer-ovaryen aksın herhangi bir seviyesinde bir anormallik ovulatuar siklusta kesintiye neden olabilir. Anovülasyonun Kabul görmüş nedenleri Tablo 1’de sıralanmıştır.

Üreme çağındaki kadınlarda uterin kanama anormalliklerini anlatmak için uluslararası kabul edilmiş bir terminoloji sistemi kurmak amacıyla, PALM-COEİN akronimi ile bilinen, alternatif bir sınıflandırma sistemi (polip, adenomyozis, leyomiyom, malignite ve hiperplazi, koagülopati, ovulatuvar disfonksiyon, endometriyal, iatrojenik ve henüz sınıflandırılmamış), 2011 yılında, Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FİGO) tarafından yayımlanmıştır (Tablo 2). PALM-COEİN sistemi, uterin kanama anormalliklerini kanama patterni ve etiyolojisine göre sınıflandırmaktadır. Herşeyi içeren AUK terimi, AUK ile ilişkili kanama patternlerini ifade etmek için, şiddetli menstrüel kanama (menoraji yerine) ve intermenstrüel kanama (metroraji yerine) gibi deskriptif terimlerden oluşmaktadır. Anormal uterin kanama daha ayrıntılı olarak, etyolojisini ifade eden bir (veya daha fazla) niteleyici harf ile sınıflandırılır (Tablo 2). ‘Disfonksiyonel uterin kanama’ terimi –sistemik veya lokal olarak tanımlanabilen strüktüral bir nedenin olmadığı AUK’yı tariflemek için literatürde AUK’nın sinonimi olarak sıklıkla kullanılmış- PALM-COEİN sisteminin bir parçası değildir ve kullanımın bırakılması önerilmektedir.

Tablo 1. Anovülasyon Nedenleri

Fizyolojik

Adolesan

Perimenopoz

Laktasyon

Gebelik

Patolojik

Hiperandrojenik anovülasyon (örnek olarak, polikistik over sendromu, konjenital adrenal hiperplazi,veya androjen salgılayıcı tümörler)

Hipotalamik disfonksiyon (örnek olarak, anoreksia nervosaya sekonder)

Hiperprolaktinemi

Tiroid hastalığı

Primer hipofizer hastalık

Prematür ovaryen yetmezlik

İatrojenik (örnek olarak, radyasyon veya kemoterapiye bağlı)

İlaçlar

Tablo 2. Reprodüktif çağdaki kadınlardaki Anormal Uterin Kanama için PALM-COEİN Sınıflandırma Sistemi

PALM: Strüktürel Nedenler

Polip (AUK-B)

Adenomiyozis (AUK-A)

Leyomiyoma (AUK-L)

Submüköz myom (AUK-L sm)

Diğer myom (AUK-Lo)

Malignite veya hiperplazi (AUK-M)

COEİN: Strüktürel olmayan nedenler

Koagülopati (AUK-K)

Ovulatuar disfonksiyon (AUK-O)

Endometriyal (AUK-E)

İatrojenik (AUK-İ)

Henüz Sınıflandırılmamış (AUB-N)

Önerilen her anormal uterin kanama nedeni, etyolojiyi veya etyolojileri ifade eden bir (veya daha fazla) harf ile ilişkilendirilmiştir. Yeni sınıflandırma sistemi disfonksiyonel uterin kanama teriminin terk edilmesini önermektedir.

Ovulatuar Siklus

Çoğu ovulatuar menstrüel sikluslar 21 ile 35 gün arasında sürmektedir. Normal menstrüel kanamanın süresi genel olarak 5 gündür, kanamanın çoğu ilk 3 günde olur. Menarşın median yaşı 12,43 yaştır, beraberinde tipik siklus sınırı 21-45 gündür, daha genç kadınlarda kanama süresi 7 gün ve daha azıdır (4). Ovulatuar sikluslar tahmin edilebilir, ancak çoğu kadında, siklusun uzunluğu her ay birkaç gün oynayabilir. Genel olarak, menstrüel siklusun uzunluğu reprodüktif çağ boyunca nispeten sabit kalmaktadır. Ancak siklus uzunluğu kadın menopoza yaklaşırken değişmektedir.

Menstrüasyon; hipotalamus, anterior hipofiz glandı, over ve endometrium arasındaki kompleks etkileşim sonucunda oluşur. Matür oositin seçilmesi ve ovülasyonu ayrıca endometriumun siklik büyümesi ve diferansiyasyonunu sağlayan bu koordineli sürecin sonucudur. Herhangi bir seviyedeki bir disfonksiyon ovülasyonu engelleyebilir. Uterusun iç yapısının normal gelişimini ve bunu takiben dökülmesini önleyebilir.

Normal bir ovulatuar siklus boyunca (foliküler gelişim, ovülasyon, korpus luteum gelişimi ve lüteolizini içerir) endometrium önce sadece ovaryen salınımlı östrojene, sonra östrojen ve progesteron kombinasyonuna maruz kalır. Siklusun sonunda, östrojenin ve progesteronun geri çekilmesi olur. Folikül gelişimi ve ovülasyon, endometriyal histolojinin proliferasyon ile başlayan, takiben sekretuar değişiklik, dökülme ve onarımını içeren siklik paterni ile ilişkilidir. Normal ovaryen steroid üretimi, nidasyon ve gebelik için önemlidir. Klinik açıdan, sonuç sikliktir, tahmin edilebilir ve nispeten sabit menstrüel kan kaybı izlenir.

Eksiksiz bir koagülasyon sistemi, menstrüasyonu kontrol etmede önemlidir. Menstrüasyon kan damarlarına hasar verir. Ancak normal bir hemostaz durumunda, hasarlanmış kan damarları hızlıca tamir edilir. Kan damarlarının onarımı, trombositler ve pıhtılaşma faktörleri arasında başarılı bir etkileşimi gerektirir. Warfarin, aspirin ve klopidogrel gibi ilaçlar koagülasyon sistemini bozabilir. Bu durum şiddetli kanama ile ilişkilidir.

Patofizyoloji

Ovülasyonun yokluğunda korpus luteum gelişmez ve over progesteron salgılayamaz. Bu durum, progesteron geri çekilmesinin indüklediği dökülmenin ve kanamanın olmadığı kontinü bir endometriyal proliferasyona neden olur. Klinik sonuç, nonsiklik, tahmin edilemeyen ve volüm açısından sabit olmayan bir kanamadır. Karşılanmamış östrojen ortamında gelişen endometrium hassas ve vaskülerdir. Yeterli stromal destekten yoksundur. Bir kanama alanı iyileşmeye başlarken bir başka alan dökülmeye başlar. Bu durum değişken bir kanama paternine neden olur.

Puberte ve perimenopoz tipik olarak AUK-O ile ilişkilidir. Bu koşullarda fizyolojik kabul edilmektedir. Pubertede, immatür hipotalamik-hipofiz-ovaryen aks, ovülasyon ve bunu müteakip stabil bir endometrium ile neticelenen gerekli hormonal feedback mekanizması tam olarak oluşturamaz. Perimenopozal geçiş yaşanırken, progresif oosit tükenmesi ve anormal folikül gelişimi anovulatuar sikluslara yol açmaktadır.

Tanıyı Koyarken

AUK’sı olan kadının değerlendirilmesi, titiz bir özgeçmiş ve fizik muayene, yaş ve uygun laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri ile ilişkili faktörlerin hesaba katılmasını içermektedir. AUK-O tanısını koymak için, anormal kanamanın strüktüral nedenlerini dışlamak gerekir. Anovülasyonun kabul görmüş nedenleri Tablo 1’de sıralanmıştır. Bu nedenler özgeçmişi ve fizik muayeneyi değerlendirirken hesaba katılmalıdır. AUK-0’si olan hastalar, ovulatuar uterin kanamanın karakteristik özellikleri olan göğüslerin ağrıması, artmış mukoid vaginal akıntı, premenstrual kramplar ve şişme durumlarını tipik olarak yaşamazlar. Ek olarak, uzunlukları 10 günden daha fazla değişen sikluslar muhtemelen anovulatuardır.  Medikal tedavi, anovülasyon sonucunda geliştiği düşünülen kanama sorununu çözemiyorsa, anatomik bir neden (malign veya premalign bir lezyonu ya da bir koagülopatiyi içerecek şekilde) tekrar düşünülmeli ve hasta yeniden değerlendirilmelidir. Bu yazıda, öneriler, AUK-O tanısının net bir şekilde konulduğu ve endometriyal ve strüktüral uterin patolojilerin dışlanıldığı varsayımı üzerine dayanmıştır.

Titiz bir özgeçmiş alınması ve fizik muayene yapılması, uygun laboratuvar çalışmalarının, diagnostik veya görüntüleme testlerinin ve doku örnekleme yöntemlerinin seçiminde yol göstericidir.  Önerilen değerlendirme noktaları;

Seksüel olarak aktif kadınlarda gebelik tahlili (tüp ligasyonu olanlarda bile)

Yakın zamanda hamile olan kadınlarda trofoblastik bir hastalığı ekarte etmek için sensitif ß-hCG seviye testi

Hipotiroidizm veya hipertiroidizmi ekarte etmek için tiroid-stimülan hormon (TSH) seviyesi testi

Prolaktin düzeyi (eğer değer yüksek ise, test aç iken tekrarlanmalı)

Endometriyal hiperplazi veya malignite için risk faktörleri olan kadınlarda endometriyal biyopsi

Anatomik bir anomaliyi ekarte etmek için salin infüzyon sonohisterografi, histeroskopi veya transvaginal ultrasonografi gerekli olabilir.

Değerlendirme ve Yönetimde yaşa göre dikkate alınacak noktalar

13-18 yaş

Anovülasyon, adolesan dönem boyunca görülen anormal uterin kanamanın en sık nedenidir. Menstrüasyonun başlangıcından sonraki ilk 12-18 ay boyunca, hipotalamik-hipofiz-gonadal aksın immatüritesi çoğunlukla  AUK-O’nun nedenidir. Menarştan sonraki üçüncü yılda, mentrüel siklusların % 60-80’i 21-34 günlüktür. Daha erken menarş olan kadınlar, geç menarş olan kadınlarla kıyaslanınca, regüler bir siklusa daha erken ulaşırlar (3). Obezite, adölesanlarda anovulatuar siklusa katkıda bulunan, önemi gittikçe artan bir faktördür. İdeal vücut kilosuna ulaşmak ve idame etmek, adölesan çağ boyunca önerilmesi gereken hedeftir. Bu hedef gelecekte menstrüasyondaki oynamaları azaltabilir (10). Ergenlerdeki anovulatuar kanama aşırı ve uzun süreli olabilir. Farmakolojik tedaviyi gerektirebilir. Nadiren, durmayan kanama, hospitalizasyonu ve daha yoğun bir değerlendirme ve tedaviyi gerektirir. Nadiren cerrahi bir girişimi gerektirecek bir acil durum  olabilir.

Adölesanlarda AUK’nın ayırıcı tanısı diğer yaş gruplarınki ile oldukça benzerdir. Tek farkı adölesanlarda endometriyal hiperplazi ve malignite riski son derecede düşüktür. AUK-O’sı olan hastaların eş zamanlı kanama diyatezi olabilir. Von Willebrand hastalığı kadınlarda en sık görülen kanama bozukluğudur (11). Hospitalizasyonu (örnek olarak 10g/dL’den daha az bir hemoglobin seviyesi ile başvuranlar) veya kan transfüzyonunu gerektiren hastaların 20-30% koagülopati riski vardır.

Gebelik, seksüel travma ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar, ifade edilen seksüel geçmişe bakmaksızın başlangıçta dışlanmalıdır. Hastalar ayrıca polikistik over sendromu (PKOS) açısından değerlendirilmeli, fizik muayenede hirsuitizm ve akne gibi hiperandrojenizm bulguları araştırılmalıdır.

Adölesanlarda laboratuvar testleri başlangıçta serum ß-hCG seviyelerinin ölçümü, eğer idrarda gebelik test sonucu pozitif ise ve trombosit sayımını içerecek bir tam kan sayımıdır. Eğer trombosit normal ise, şiddetli kanama veya anemi varlığında, koagülopati için ileri tetkiklerin istenilmesi düşünülmelidir. Tedavide amaçlar, anormal kanamayı durdurmak, tekrarını engellemek, morbiditeyi önlemek ve hayat kalitesini arttırmaktır. Birçok kişi için, tahmin edilebilen bir kan kaybı miktarı ile seyreden regüler menstrüasyonun sağlanması, bunun devam ettirilmesi, hayat kalitesini korumak için gereklidir. Demir eksikliği bulguları olan hastalar oral demir ile tedavi edilmelidir. Anemi oral demir tedavisi ile gerilemez veya azalmaz ise, hematoloji konsültasyonu intravenöz demir tedavisinin gerekliliğini belirleyebilir.

19-39 yaş

Polikistik over sendromu, reprodüktif çağda olan kadınlarda görülen AUK-O’nun en sık nedenlerinden biridir. Semptomlar, nonsiklik kanama, hiperandrojenizm bulguları ve ultrasonda overlerin karakteristik görüntüsünü içerebilir. Obezite, önemli bir ko-morbid durumdur. Yüksek riskli hastalarda, özellikle medikal tedaviye düzgün bir cevap alınamadıysa premalign veya malign endometriyal patolojiler akılda tutulmalıdır.

40 yaştan Menopoza

Bu yaş grubundaki kadınlarda kanama değişikleri büyük oranda normal menopoza geçiş ile ilişkili olsa da, endometriyal hiperplazi ve kanseri dışlamak önemlidir. Perimenopoz, siklusların irregüler olmaya başlaması ile başlar ve son mensten sonraki 1 yılda biter. Gelişmiş ülkelerde kadınlarda ortalama menopoz yaşı 51,4’tür. Sigara içenler, içmeyenlere göre 1,74 yıl daha erken menopoza girerler. Kuzey Amerika’da, menopoza geçiş süresi ortalama 4 yıldır ve çoğunlukla irregüler menstrüasyon ile ilişkilidir.

Perimenopozdaki kadınlarda, AUK-O, doğal olarak azalan ovaryen fonksiyon nedeniyle oluşur. Perimenopoz boyunca aralıklı anovülasyon, rekürren  AUK ataklarına neden olur. Menopoz boyunca menstrüel sikluslar, tahmin edilen ovulatuvar kanama ile değişken AUK arasında değişir, ki bu durum hasta için oldukça can sıkıcı olabilir.

Gebelik, hastayı değerlendirirken mutlaka dışlanmalıdır. Gebelikler, nadir olmalarına karşın, menssiz 1 yıl olana kadar olabilir. Bu yüzden, kontrendikasyonu olmayan kadınlarda, hormon tedavisinden ziyade hormonal kontrasepsiyon; riski olan kadınlarda, gebeliği önlemek, menstrüel kontrolu sağlamak ve perimenopoz semptomlarını azaltmak için kullanılmalıdır. Hormon tedavisinin premenopozal kullanımı, kontrasepsiyon veya regüler menstrüasyon sağlamayacaktır.

Klinik Değerlendirmeler ve Öneriler

AUK-O’sı olan farklı yaşlardaki kadınlarda endometriyal örnekleme ne zaman endikedir?

13-18 yaş: 2005’ten 2009’a kadar, 20 yaş altı kadınlarda endometriyal kanser insidansı 100 000’de 0.2’dir. Nadir olan endometriyal kanserli adölesanların olgu sunumlarında, klinik hikaye tipik olarak 2-3 yıldır devam eden anormal kanama ve obeziteyi içermektedir. Ek olarak yapılacak endometriyal örnekleme, ancak diğer tüm potansiyel nedenlerin ve ko-morbid hastalıkların detaylı incelenemesini takiben yapılan medikal tedavinin başarısız olması durumunda yapılmalıdır.

19-39 yaş: Yaş ile endometriyal kanser insidansı artmaktadır. Ancak, endometriyal karsinoma insidansı 19-39 yaş arası kadınlarda yine de çok düşüktür. 20-34 yaş arası kadınlarda endometriyal kanser riski % 1,6’dır. 35-44 yaş arası kadınlarda, oran % 6,2’ye yükselmektedir.  40 yaş ve altı kadınlar arasında, endometriyal kanser için risk faktörleri nulliparite, hipertansiyon, 30’dan büyük vücut kitle indeksi, irregüler menstrüasyon ve aile hikayesidir.  39 yaş altı kadınlarda endometriyal kanser nadir olsa da, 19-39 yaş arası, medikal tedaviye cevap vermeyen veya uzun süreli karşılanmamış östrojen stimülasyonu periyodları olan hastalar endometriyal örnekleme için adaydırlar.  Eğer endometriyal biyopsi nondiagnostik ise, hiperplazi veya kanser bulgusu göstermiyor ise ve hasta medikal tedaviye cevap vermiyor ise, ofis histeroskopi veya salin infüzyon sonohisterogtafi ile daha ayrıntılı örnekleme yapmak uygun olabilir.

40 yaştan Menopoza: 40-50 yaş arası kadınlarda, endometriyal kanser insidansı,     100.000 kadında 13,6 vakadan 24 vakaya değişir ve 70-74 yaş arası kadınlarda, 100 000’de 87.3’e artmaktadır. 45 yaş altı kadınlarda, 45 yaş üstü ile kıyaslannca, ileri evre hastalık oranı daha düşüktür, daha yüksek bir tümör diferansiyasyon derecesi vardır, daha iyi bir prognoz izlenir. Bu yüzden, 45 yaş üstü şüpheli bir anovulatuar uterin kanaması olan tüm kadınlara endometriyal örnekleme yapılmalıdır (gebelik ekarte edildikten sonra).

AUK-O’lu kadınlarda, tedaviyi yönetmek için yaklaşım nasıl olmalıdır?

AUK-O’da tedavi seçimi tedavi amaçları doğrultusunda yapılır. Bunlar akut kanamayı durdurmak, gelecekte irregüler veya şiddetli bir kanamayı önlemek, eş zamanlı kontrasepsiyon sağlamak olabilir. Ek olarak anemi, gereksiz cerrahi müdahaleler ve hayat kalitesinin azalması gibi komplikasyonları engellemek diğer tedavi amaçlarıdır. AUK-O endokrinolojik bir bozukluk olduğundan, altta yatan neden cerrahiden ziyade medikal olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi nadiren AUK-O’nun tedavisinde kullanılır. Bu durumlar medikal tedavi başarısız olursa, kontrendike ise, hasta tarafından tolere edilemiyor ise veya hastanın eşzamanlı anlamlı intrakaviter lezyonları var ise tercih edilebilir.

Eksojen steroidlerle tedavi, medikal tedavinin önemli bir komponentini oluşturmaktadır. AUK-O’nun medikal tedavi seçenekleri progestin tedavi ve kombine hormonal kontrasepsiyonları içermektedir. Sadece progestin tedavileri levonorgestrel salgılayan rahim içi araç (LNG-RİA), medroksiprogesteron asetat, megestrol asetat, noretindron asetat, ve depo medroksiprogesteron asetat içermektedir. Östrojen ve progesteron içeren kombine hormonal kontraseptifler de, kullanımları için medikal  kontrendikasyonu olmayan kadınlar arasında, AUK-O’nun tedavisinde etkilidir. Kombine hormonal kontraseptifler transdermal patch, vaginal halkalar ve oral kontrasepsiyonları içerir. Her iki yaklaşım, endometriyumu inceltme ve hiperplaziye geçişi engelleme faydalarını sunmaktadır. Ek olarak, kombine hormonal kontraseptifler, siklik kullanıldıklarında, regüler geri çekilme kanamasını indükler.

Bir Cochrane çalışması göstermiştir ki spesifik olarak AUK-O tedavisi için progestin veya kombine hormonal kontraseptiflerin kullanımını değerlendiren randomize bir çalışma yoktur. Ancak, levonorgestrel RİA’nn AUK-O’yu tedavi etmede etkili olduğu izlenmiş ve tüm yaş gruplarında tedavide akılda bulundurulması önerilmiştir. Ek olarak, AUK-O’lu 201 kadını değerlendiren bir çalışma göstermiştir ki plasebo alan hastalarla kıyaslanınca, oral kontraseptif alan hastalarda anormal mesntrüasyon paterninde ve fiziksel görünümde (örnek olarak egzersiz yapma ve kişisel bakım) düzelme izlenmiştir.

Tüm yaş grupları için hangi medikal tedavi uygundur?

13-18 yaş: Kronik anovülasyonu olan adölesanlar genelde kombine hormonal kontraseptifler gibi eksojen steroidlerle ayaktan medikal tedaviye iyi cevap verirler. Ancak, eğer hasta hemodinamik açıdan stabil değilse, ayaktan bir tedaviyi tolere etmesini engelleyen bir durumu varsa veya klinik olarak semptomatik ise kısa bir hospitalizasyon (yüksek doz östrojen kullanımı içerecek şekilde) gerekebilir.

Menstrüasyon aralığı, birkaç ay boyunca kontinü kombine hormonal kontraseptif kullanımı ile arttırılabilir (plasebo haftaları atlanılarak). Bu rejim, aneminin düzelmesini, akut kanamanın bozduğu emosyonel durumun iyileşmesini sağlar. Ayrıca gerekmesi halinde ek görüntüleme çalışmaları ve konsültasyonlar için zaman kazandırır. Anemi düzeltildikten sonra, isteniliyorsa siklik oral kontraseptifler veya diğer kombine hormonal kontraseptifler kullanılabilir veya kontinü kullanıma devam edilebilir. Kombine hormonal kontraseptifler faktör VIII ve von Willebrand faktörünün seviyelerini arttırabilir, böylece altta yatan potansiyel bir koagülopatiyi tedavi edebilir. Ayrıca, kombine hormonal kontraseptifler ovaryen ve adrenal androjen üretimini baskılamakla beraber androjenleri azaltan seks hormon bağlayıcı globulini arttırır. Bu durum neticede, PKOS ile ilişkili, akne ve hirsutizm gibi semptomatoloji iyileştirir. Bu yüzden, düşük doz kombine hormonal kontraseptiflerle tedavi (20-35 mikrogram etinil östradiol) özellikle hiperandrojenizm ve hirsutizmi olan anovülatvar adölesanlar arasında ana basamak olarak kalmaktadır.

19-39 yaş: Adölesan popülasyondaki gibi, 19-39 yaş arasındaki kadınlar da düşük doz kombine hormonal kontraseptif tedavisi veya levonorgestrelli RİA’yı da içeren progestin tedavisine cevap verirler. Kombine hormonal kontraseptifler için kontrendikasyonların dışlanılması önemlidir. Aşırı derecede şiddetli menstrüel siklusları olan ve hemodinamik olarak stabil olmayan kadınlar yüksek doz östrojen tedavisinden fayda görebilirler.

Kilo kaybı ve artmış egzersiz, aşırı kilolu anovulatuar kadınlara şiddetle önerilir. Birçok çalışma göstermiştir ki düzenli kilo verilmesi ile ovulatuar sikluslar geri dönmektedir. Kilo kaybının serum testosteron konsantrasyonunda azalmaya neden olduğu ve bu nedenle ovülasyonun durduğu yerden tekrar devam ettiği düşünülmektedir.

40 yaştan Menopoza: Geç perimenopozdaki hastalar siklik progestin, düşük doz oral kontraseptif haplar, levenorgestrelli RİA, veya siklik hormon ile tedavi edilebilirler. Bu tedavilerin her biri menstrüel kontrolü sağlar ve endometriyumu korur. Her ne kadar sadece kontraseptif haplar ve levenorgestrelli RİA kontrasepsiyon sağlasa da, diğerleri sıcak basması, gece terlemeleri ve vaginal atrofi gibi perimenopozal semptomları azaltıp rahatlama sağlar. Güvenirlik hesaba katılarak hastanın öncelikleri doğrultusunda tedavi seçenekleri seçilir. Kontinü östrojen ve siklik progestin ve sadece siklik progestin verilen 120 perimenopozda kadın değerlendirildiğinde, kombine tedavi grubundaki kadınların 86%’sı siklik menstrüel kanama görmüş, aynı zamanda vazomotor semptomları azalmıştır. Ek olarak, bu kadınların % 76’sı kanamalarını miktarca ve sürece normal olarak yorumlamıştır.

Levonorgestrelli RİA’nın etkinliği AUK’sı olan perimenopozda 56 obez kadında değerlendirilmiştir. Ortalama yaş 42 idi ve ortalama vücut kitle indeksi 30’dan fazlaydı. Takibin 48. ayında memnuniyet oranı % 75  olarak görülmüş ; daha uzun süreli kullanımda amenore ve hipomenore izlenmiştir .

Ailesini tamamlamıış ve daha fazla çocuk sahibi olmayı düşünmeyen AUK-O’sı olan hastalarda, endometriyal ablasyon tedavisinin potansiyel problemleri nelerdir?

Medikal tedavi cerrahi tedaviden önce düşünülmelidir. Cerrahi yaklaşımı tercih eden kadınlar için, endometriyal ablasyon veya histerektomi düşünülebilir. Endometriyal ablasyon tedavisini tercih eden hastalar gelecekte endometriyum kanseri saptama ve tanısını koyma konusundaki riskler hakkında bilgilendirilmelidir. Ayrıca, hastalara endometriyal ablasyonun kontrasepsiyon sağlamadığı bilgisi verilmelidir.

Endometriyal ablasyon, AUK-O’da ilk basamak tedavisi olarak önerilmemelidir. Hekimler, endometriyal ablasyon isteyen AUK-O’lu kadınlardan ayrıntılı aydınlatılmış onam almalıdırlar ve onlara uygun danışma vermelidirler.  Endometriyal ablasyon sonrası yeterli seviyede endometriyal değerlendirme yapılamadığı zaman (ki olası bir endometriyum kanserini dışlamak için gereklidir), histerektominin önerilmesi gerekebilir.  Ailesini tamamlamış kadınlar, medikal tedavinin başarısız olması durumunda veya medikal tedavi için kontrendikasyon bulunması durumunda, serviksin de alındığı histerektomi için adaydırlar.  Spesifik olarak sadece AUK-O’lu olan kadınları ele almayan bir çalışmada, medikal tedavi ile kıyaslanınca histerektomi sonrası hayat kalitesinde belirgin artma izlenilmiş ancak levonorgestrelli RİA ile tedavi edilen kadınlarda sonuçlar benzer olarak elde edilmiştir.

Sadece endometriyal ablasyon ile tedavi edilen AUK-O’lu kadınlar, teorik olarak endometriyum kanseri riskini taşımaktadırlar. Endometriyal kavitenin gelecekte değerlendirilmesini engelleyen endometriyal anormallikler ablasyon sonrası bildirilmiştir. Retrospektif vaka serileri ve olgu sunumları, endometriyal ablasyon sonrası endometriyumun değerlendirilmesindeki zorluğun altını çizmektedir (36). Şimdi kabul gören uzun dönem komplikasyonlar postablasyon Asherman sendromu, sineşi, servikal stenoz, endometriyumun kontraktürü, striktürler, endometriyal distorsiyon ve endometriyum kanserinin saptanmasında gecikmedir. Endometriyumu takip etmede geleneksel yöntemlerin, ki bunlar endometriyal biyopsi, histeroskopi, transvaginal ultrasonografi ve salin infüzyon sonohisterografidir, ablasyon sonrası etkinliklerinde azalma olabilir. Ablasyon sonrası bu işlemleri yapmak hastaya ağrı verdiğinden dolayı hastayı değerlendirmekte zorlanılabilmekte, bu durum düzgün bir değerlendirmeyi engelleyebilmektedir. Ultrason altında operatif histeroskopi de, yoğun uterin sineşi varlığından dolayı imkansız olabilir.

Endometriyal ablasyon sonrası endometriyum kanseri gelişmesi ile ilişkili insidans veya risk faktörleri sunan prospektif çalışma yoktur. AUK-O’lu kadınların endometriyal kanser için birçok risk faktörleri olabilir. Endometriyal ablasyon tek başına altta yatan risk faktörlerinin hiçbirine yönelik değildir. Bu durum hastayı, endometriyumun tam olarak alınamadığı alanlardan kanser gelişme riski ile karşı karşıya bırakır. Uzun dönem kronik anovülasyonu olan kadını endometriyal ablasyon ile tedavi etmek, medikal tedaviyle kıyaslanınca, hastada artmış endometriyum kanseri gelişme riskine yol açabilir. Endometriyal ablasyon sonrası gelişen endometriyum kanserinin nedenlerini saptamak için literatürde yapılan sistemik bir analiz 22 tane endometrium kanseri olgusu bulmuştur. Çoğu olgu (% 76,5) tanı anında evre I’di. Endometriyal ablasyondan endometriyal kansere geçen süre 2 hafta ile 10 yıl arasında değişmektedir. 3 olgu dışındaki hastalar endometriyum kanseri için bilinen risk faktörleri taşıyordu.

AUK.O’lu hastalara ofis endometriyal biyopsi önerilmeli midir?

Endometriyal hiperplazi veya kanser tanısı için ofis endometriyal biyopsi, dilatasyon ve küretaja tecih edilir. Bu işlemler daha az invazivdir, güvenilirdir ve daha ucuzdur. Ancak, ofis endometriyal biyopsinin sensitivitesini, var olan lezyonun tipi (fokal veya diffüz), patolojik tanısı (intrakaviter leiyomiyom veya polip), lezyonun boyutu, uterin malformasyonun varlığı, patolojinin volümü, endometriyal kavitenin yüzey alanı ve lezyonların sayısı etkiler. Biyopsi endometriyumun hormonal durumu hakkında da bilgi verebilir.

Bir meta-analiz, endometriyal biyopsinin sensitivitesini histerektomiyi kullanan çalışmalarda % 68 ve referans olarak dilatasyon ve küretajı kullanan çalışmalarda % 78 olarak bildirmiştir. Ek olarak, bu meta-analiz % 0-54 arası başarısızlık olduğunu bildirmiştir.

Ofis endometriyal biyopsinin önemli bir kısıtlaması, endometriyumun ortalama % 4’ünü örneklemekte olmasıdır (% 0-12 arası değiştiği  bildirilmiştir). Postmenopozal kadınlarda ofis endometriyal biyopsinin başarısızlığı özellikle endişe vericidir. Ofis endometriyal örnekleme sonucunun yetersiz olarak geldiği postmenopozal kadınların % 20’sinde  ikinci bir incelemede  uterin patoloji, % 3’ünde malign bir hastalık izlenmiştir.

1995’te yapılan klasik bir çalışma göstermiştir ki endometriyum kanseri fokal olabilir.  Bununla beraber Pipelle’in endometriyum kanserini tespit etmede bildirilen % 83 sensitivitesi vardır. 375 hastayı içeren retrospektif bir çalışma göstermiştir ki ofis endometriyal biyopsinin polipleri ve leiyomiyomları tespit etmede düşük bir sensitivitesi vardır. Fokal olan veya küçük bir yüzey alanı kapsayan lezyonlar ofis endometriyal biyopsi ile atlanabilir.

Medikal tedavinin başarısız olduğu AUK-O’lu kadınlarda önerilen ileri incelemeler nelerdir?

Medikal tedavinin başarısız olması, görüntüleme ve histeroskopiyi içeren ileri incelemeleri gerektirir.

Histeroskopi: Histeroskopi endometriyal kavitenin ve endoserviksin tam vizüalizasyonunu sağlar. Endometriyal örnekleme ile atlanabilen fokal lezyonları tespit etmede oldukça yardımcıdır. Ofiste histeroskopiyi yapmak, ameliyathanede yapmaktan daha hızlı ve daha ucuzdur. Hızlı vizüel inspeksiyon hedeflenen yerden biyopsi alınmasını böylelikle atrofi, endometriyal hiperplazi, polipler, leiyomiyomlar ve endometriyum kanserinin kesin tanısını sağlamaktadır. Negatif bir histeroskopiden sonra endometriyum kanseri tanısının olasılığı % 0,4-0,5’tir.

Transvaginal Ultrasonografi: Transvaginal ultrasonografi cinsel ilişkisi olmayan bir hastada genelde önerilmemektedir. Transabdominal görüntüleme daha az sensitiftir ve endometriyumu değerlendirmede daha kısıtlı bir yöntemdir; ancak diğer strüktürel anormallikleri değerlendirmede kullanılabilir.

Premenopozdaki kadınlarda, transvaginal ultrasonografi ideal olarak menstrüel siklusun 4-6. günleri, endometriyumun en ince olduğu zamanlar arasında yapılmalıdır. Menstrüasyon görmeyen anovulatuar kadınlarda, endometriyal kalınlık tek başına, yönetimi belirlemek için kullanılacak klinik olarak sağlam bir gözlem olarak kabul edilmemektedir. Endometriyal kalınlık proliferatif faz boyunca daha az değişirken (4-8mm), endometriyal eko sekretuvar faz boyunca 8 mm’den 14 mm’e kadar değişmektedir (49). Bir çalışma göstermiştir ki endometriyal kalınlık premenopozdaki kadınlarda benign endometriyal patolojileri dışlamada tek başına kullanılmamalıdır; çünkü bu durum altı intrakaviter lezyondan bir tanesinin atlanmasına neden olacaktır (50). Bu çalışmanın yazarları, anormal uterin kanaması olup normal bir endometriyal kalınlığı olan premenopozdaki kadınlarda endometriyumu ileri bir seviyede değerlendirmek için salin infüzyon sonohisterografi veya histeroskopinin kullanımını önermektedir.

Salin İnfüzyon Sonohisterografi: Salin infüzyon sonohisterografi, intrakaviter poliplerin ve myomların vizüalizasyonunu arttırmak için transvaginal ultrasonografi yapılırken endometriyal kaviteye salin infüze edilerek yapılan ofis-dayalı görüntüleme işlemidir. Salin infüzyon sonohisterografinin patoloji açısından uterusu ve endometriyumu değerlendirmede yüksek bir sensitivitesi (%96’dan %100’e kadar değişmektedir) ve yüksek bir negatif prediktif değeri vardır (%94’ten %100’e değişmektedir.

Salin infüzyon sonohisterografi, intrakaviter lezyonlarının varlığını veya yokluğunu ve leiomyomların myometriyal katılımın derinliğini belirleyebilir. Transvaginal ultrasonografiye kıyasla endometriyumu daha kesin değerlendirir. Salin infüzyon sonohisterografinin tespit edip transvaginal ultrasonografinin intrakaviter lezyonlarının neden atladığı ile ilgili birçok neden vardır. Küçük anormallikler, kollabe olmuş endometriyal kavite nedeniyle konvansiyonel ultrasonografi ile vizüalize edilemeyebilir. Endometriyal poliplerin konvansiyonel ultrasonografide atlandığı, çünkü kitlenin endometriyal kavitenin şekline uyduğu tahmin edilmektedir.

Salin infüzyon sonohisterografi endometriyal biyopsi ile birleştirilince, önerilebilecek cerrahi veya medikal müdahale tipi için iyi bir belirteç olmaktadır.  Salin infüzyon sonohisterografi ve endometriyal biyopsi sonuçları negatif çıkması durumunda, endometriyal bir patoloji olasılığı oldukça düşüktür. Bu hastalara konservatif tedavi seçenekleri önerilebilir. Bu basitleştirilmiş yaklaşım hasta bakımını kolaylaştırır ve gereksiz cerrahi müdahaleleri azaltır. Histeroskopik cerrahi fokal intrakaviter veya endoservikal lezyonlar için önerilmektedir.

Önerilerin ve Sonuçların Özeti

  • Levonorgestrelli RİA’nın AUK-O’nun tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir ve tüm yaş gruplarında düşünülmelidir.
  • AUKO’nun medikal tedavi seçenekleri progestin tedavi ve kombine hormonal kontrasepsiyondur.
  • Ailesini tamamlamış kadınlar, medikal tedavinin başarısız olduğu durumlarda veya medikal tedavi için kontrendikasyon varsa, total histerektomi için adaydırlar.
  • AUK-O endokrinolojik bir anormallik olduğundan, altta yatan neden cerrahiden ziyade medikal olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi, AUK-O’nun tedavisinde nadiren, medikal tedavinin başarısız olması, kontrendike olması, hasta tarafından tolere edilememesi veya hastanın eşzamanlı anlamlı bir intrakaviter leyzonların olması durumunda endikedir.
  • Sıradaki öneriler ve sonuçlar primer olarak konsensus ve uzman görüşüne dayalıdır:
  • Medikal tedavinin başarısız olması, görüntüleme veya histeroskopiyi içeren ileri incelemeyi gerektirir.
  • AUK-O’nun tedavi seçimi tedavinin amaçları doğrultusunda seçilmelidir, ki bunlar akut kanamayı durdurmak, gelecekte irregüler veya şiddetli kanamayı önlemek, eşzamanlı kontrasepsiyon sağlamak ve anemi, gereksiz cerrahi girişim ve hayat kalitesinin düşmesi komplikasyonları engellemek olabilir.
  • Endometriyal ablasyon AUK-O’nun ilk basamak tedavisi olarak önerilmemektedir. Hekimler, endometriyal ablasyon isteyen AUK-O’lu kadınlardan detaylı aydınlatılmış onam almalıdırlar ve onlara uygun danışma vermelidirler.