CIN

 CIN

  • CIN 1: Epitelin 1/3 alt kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu mevcuttur (hafif displazi
  • CIN 2: Epitelin 2/3 kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu vardır (orta derecede displazi)
  • CIN 3: Epitelin tam katında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu mevcuttur (şiddetli displazi ve karsinoma in situ)

Rahim ağzı kanseri ve bu dokudan gelişen kanser öncüsü lezyonlar vajina iç yüzeyini döşeyen dokuyla rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği transformasyon zonu (değişim bölgesi) adı verilen bölgede başlar. Rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen epitel hücreleri salgı yapıcı (glanduler) özellikler taşırlarken, vajinanın iç yüzey hücreleri bu dokuyu çeşitli dış etkenlere karşı (bakteriler, virüsler, cinsel ilişkinin “aşındırıcı” etkileri) korumakla görevli yassı epitel (skuamöz) yapıda hücrelerdir. Buraya değişim bölgesi adı verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklı bu iki hücre türünün yakın komşulukta olması ve değişik yapıları nedeniyle sürekli birbirleriyle “geçimsiz” olmalarıdır.

Kısaca söylemek gerekirse bu bölgede bir hücre türü diğer hücrenin sınırlarının ilerisine geçerek o bölgede kendi hakimiyetini kurmak istemekte ve bu nedenle burada hücreler adeta bir sınır savaşı halinde bulunmaktadırlar. Bölgede sürekli bir yıkım-yenilenme söz konusudur. Bu esnada sürekli olarak bazı hücreler atılır ve yenisiyle değiştirilir.

Değişim bölgesindeki geçimsizlik bazı durumlarda hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlamasıyla sonuçlanabilir. Kontrolsüz bir şekilde çoğalmaya başlayan hücreler şekil ve davranış değiştirirler. Bu değişiklikler papsmear incelemesinde ve bölgeden alınan biyopsilerde saptanabilir niteliktedir.

Hücresel değişiklikler kanser öncüsü lezyonlar olarak nitelendirilir. Bu kanser öncüsü lezyonlardan bazıları oldukça hafif hücresel değişiklikler sonucunda oluşurlar ve kansere dönüşme olasılıkları oldukça düşüktür. Bazı lezyonlar ise oldukça ağır hücresel değişiklikler sonucunda oluşurlar ve kansere dönüşme olasılıkları nispeten yüksektir.

Bu yazıda CIN başlığı altında toplanan kanser öncüsü lezyonlar anlatılacaktır. CIN, papsmear raporlamasında kullanılan bir sistemdir ve bazı patoloji uzmanları CIN sınıflaması yerine Bethesda sınıflamasını kullanırlar. Bethesda sınıflamasına göre LGSIL olarak betimlenen lezyon CIN I lezyonuna, HGSIL olarak betimlenen lezyon ise CIN II ve CIN III lezyonuna karşılık gelmektedir.

CIN hafif orta ve şiddetli olarak CIN I, CIN II ve CIN III olmak üzere üçe ayrılmaktadır.

Neden CIN Olur?

CIN çok yüzeyel ve tam olarak doğru olmayan bir tanımlamayla rahim ağzı kanseri öncüsü bir hastalıktır. Yani CIN I ile başlayan bir hastalık önce CIN II’ye sonra CIN III’e ve rahim ağzı kanserine dönüşmektedir. Gerçekte ise hiçbir şekilde CIN evresinden geçmeden direkt rahim ağzı kanseri oluşabilmekte veya CIN’in erken bir evresi direkt kansere dönüşebilmektedir. Burada okuyucunun bilmesi gereken en önemli nokta CIN tanısı konduğunda bu hastalığın seyrinin düzenli olarak takip edilmesi gerektiğidir.

CIN için zemin hazırlayan faktörler temelde rahim ağzı kanserine zemin hazırlayanlarla aynıdır. HPV enfeksiyonu geçirmiş olmak, erken yaşta başlayan cinsel yaşam (20 yaşından önce), çok eşlilik veya eşin çok eşli bir yaşam sürmesi, sosyoekonomik durumun kötü olması ve sigara kullanımı bunlar arasında en önemlileridir. Herpes (uçuk) virüsü (HSV) enfeksiyonu da tam olarak kanıtlanmış olmamakla birlikte CIN sıklığını hafifçe artırmaktadır

Ne Sıklıkla Görülür?

CIN görülme sıklığı son yıllarda gelişmiş ülkelerde papsmear incelemesinin artmasına bağlı olarak artmıştır. Rahim ağzı kanseri görülme sıklığı ise düşüş göstermektedir. Bunun en muhtemel nedeni rahimağzı kanserinin öncüsü olarak kabul edilen CIN hastalığının saptanması ve etkili bir şekilde saptanması sayesinde kontrolsüz kalarak kansere giden olguların azalmasıdır.

CIN Hastalığının Doğal Seyri

CIN kanser özelikleri taşımayan ancak kansere dönüşme olasılığı olan bir hastalıktır ve bu özeliğiyle tedavi edilmeksizin doğal seyrine bırakıldığında hem gerileyerek ortadan kaybolma hem aynı kalma de ilerleyerek kansere dönüşme olasılığı vardır. Genel olarak söylemek gerekirse CIN’in şiddeti arttıkça gerileyerek ortadan kalkma olasılığı azalır, kansere dönüşme olasılığı ise artar. Hastalığın nasıl davranacağını önceden belirlemek mümkün olmamakla beraber, tedavi edilmeden bırakıldığında CIN I olgularının %80-90’ın kendiliğinden gerilediği, CIN III olgularının ise %40’ının kansere dönüştüğü tahmin edilmektedir.

CIN belirti verir mi?

CIN genellikle herhangi bir şikayeti olmayan bir kadında jinekolojik muayenenin bir parçası olarak yapılan papsmear incelemesinde konan bir tanıdır. Genital siğilleri olan kadınlara uygulanan papsmear incelemesinde CIN olgularının sıklığı daha yüksektir.

Bazen de CIN, ilişki sonrası kanama, “rahimağzında yara” saptanması veya yoğun bir akıntı nedeniyle yapılan papsmear incelemesinde fark edilir.

Yine herhangi bir nedenle yapılan kolposkopi incelemesinde veya rahim ağzı biyopsisinde de CIN tanısı konabilir.

CIN saptandığında nasıl bir yol izlenir?

CIN I olgularında doktorların bir kısmı yalnızca belli aralıklarla papsmear takibi önerirler. Bunun altında yatan mantık genellikle dört ay sonra yapılan papsmear incelemesinde hastalığın ortadan kaybolduğunun sıklıkla gözlenmesidir.

Bazı doktorlar ise CIN’in ağırlık derecesi ne olursa olsun mutlaka kolposkopi incelemesiyle (rahim ağzının “büyütülerek” incelenmesi) ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmasıyla tanının doğrulanması gerektiği görüşünü savunurlar. Bu görüşün altında yatan mantık ise bazı durumlarda CIN’in ağır evrelerinin papsmearda yeterince tanınmasının mümkün olmaması yani gerçekte ağır bir CIN olgusunun papsmearda hafif bir CIN olgusu gibi belirti verdiği düşüncesidir.

Yukarıdaki görüşlerden hangisinin daha geçerli olduğunun cevabını vermek zor olmakla beraber tecrübeli bir patoloji uzmanının koyduğu CIN I tanısının doğru kabul edilerek hastanın ileri bir inceleme yapılmaksızın yalnızca belli aralıklarla uygulanan papsmear incelemeleriyle takip edilmesi kolposkopi ve biyopsi gibi zahmetli ve maliyeti yüksek incelemelerin yapılmasına göre daha uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir.

Doktorların genellikle hemfikir oldukları nokta CIN I’den daha ağır lezyon saptanması durumunda kolposkopi ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmasının uygun bir yaklaşım olduğudur.

CIN (Servikal intraepitelial neoplazi) de Tedavi Yöntemleri

Pre-invaziv servikal lezyonların tedavi yaklaşımları tedavisiz izlem seçeneğini saymazsak 4 ana başlıkta toplanabilir.

  • Ablatif tedaviler (Krioterapi, Lazer ablasyon, Elektrokoagülasyon),
  • Lokal eksizyonel  tedaviler (LEEP, lazer konizasyon, soğuk konizasyon),
  • Histerektomi,
  • Medikal tedaviler’dir.

Uygun seçilmiş vakalarda ablatif ve eksizyonel tedavilerin kür oranları benzer olup %90-98 civarındadır.  Eksizyonel tedavilerin histolojik inceleme için doku örneği elde etme ve marjin değerlendirme avantajları vardır. Endoservikal küretaj  pozitif olgularda, glandüler lezyonlarda ve yüksek derece skuamoz (CIN 3) lezyonlarda ablatif tedaviler uygun değildir. Eksizyonel tedaviler sonrası genel olarak rezidual (arda kalan) hastalık oranı %45 kadar verilmektedir.

Eksizyonel yöntemlerde morbidite biraz daha fazla gözükmektedir. Erken hemoraji (kanama) riski Soğuk konizasyon’da %4-5, LEEP’de %1.3, lazer ablasyon ve krioterapide ise sırayla %1.7 ve %0 olarak verilmektedir. Uzun dönem olumsuz etkiler açısından bakıldığında tüm eksizyonel prosedürlerde gebelikle ilişkili morbidite (preterm doğum, PROM, servikal yetmezlik, LBW) ve servikal stenoz (rahim ağzı kanal darlığı) riskleri yaklaşık 2 kat artmaktadır. Tedavi sonrası 6-10 hafta doku iyileşme sürecidir; iltihabi reaksiyon: sitolojik tanı güçlüğü nedeniyle ilk 6 haftada sitoloji önerilmez . Reziduel hastalığı dışlamak ve olası rekürrensi (nüksü) saptamak için hastalar düzenli olarak takip edilmelidir. Rezidüel hastalığın tanısını tek pap-test ile koymak güç olduğundan seri takip gerekir. Takipte ilk pap-test 6.haftada yapılır (ve ilk yıl içinde 3 aylık periodlarla tekrarlanır, 2.yıl içinde 6 aylık periodlara çıkılır). Ayrıca yıllık HPV-DNA testi yapılır, çünkü nüks HPV persistansı olan olgularda daha fazladır.

Krioterapi

Krioterapi, rahim ağzının dış yüzeyindeyerleşmiş küçük lezyonların ablasyonunda oldukça etkin olan basit, taşınabilir, ucuz, güvenli ve iyi tolere edilebilen bir yöntemdir. Krioterapi probu dokuyu -85 ºC’ ye kadar ve 4-6 mm derinlikte soğutur. Bu yöntemde genelde “double freeze” (dondurma-çözme-dondurma) tekniği kullanılır. Toplam işlem süresi 15-20 dk olup göreceli olarak zaman alıcıdır. Sıklık sırasına göre; kramp tarzında ağrı, uzun süreli (2-4 hafta) vaginal akıntı, spotting (lekelenme) tarzında kanama, nekrotik plak sendromu şeklinde sıralanabilir.

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)/LLETZ

LEEP, en sık uygulanan ve en popüler yöntemdir. Bu yöntemde Transformasyon Zonu halka şeklinde çıkartılır. Uygulaması kolay, zaman almayan  ve etkinliği yüksek (%91-98) bir yöntemdir. Loop yönü saat 9→3 hizasında veya saat 12→6 hizasında olacak şekilde yaklaşık 1 cm derinlikte eksizyon uygulanır. Daha fazla endoserviks (rahim ağzı kanalı dokusu) çıkarılması gerekiyorsa ikinci bir halka (loop) daha alınır. Loop tek piyes halinde intakt olarak (şeklini bozmadan) çıkartılır ve saat 12 hizası işaretlenerek Patoloji’ye yollanır. İşlem sırasında lugol uygulaması (Schiller testi) anormal hücre içeren alanları seçebilmede yol gösterici olabilir. Çevre organlarda ısı etkisi ile oluşacak hasarlanmayı önleyebilmek için LEEP sırasında metal spekulum kullanımından kaçınılmalıdır. Ayrıca HPV partiküllerinin uygulayıcı tarafından solunmasını önlemek için de aspiratör kullanılması önerilir. İşlem tamamlanınca Monsel solüsyonu (ferric subsulfate), gümüş nitrat, tampon veya elektrokoterizasyon yöntemleriyle kanama alanları (varsa) kontrol altına alınır.

“See & treat” (gör ve tedavi et) yaklaşımı gözle görülür lezyonlarda (CIN olmayan lezyon şüphesi!) ve LSIL’de (overtreatment-aşırıya kaçan tedavi!) önerilmez. Bu yaklaşım erişkin HSIL’de kabul edilebilir (ort %10) negatif histolojik sonuç (overtreatment) ile uygun bir yaklaşım olabilir.

Soğuk Konizasyon

Soğuk konizasyon, özellikle LEEP kapasitesini aşan lezyonlarda (endoservikal yerleşimli lezyon, ECC pozitifliği veya 1,5 cm’den daha fazla endoservikal uzanım gösteren ektoserviks lezyonu) mikroinvazyon kuşkusunun olduğu durumlarda ve glandüler patolojilerde tercih edilir. Burada bisturi ile tabanı aşağıda, tepesi yukarıda olan bir koni şeklinde servikal doku çıkartılır

Histerektomi

40 yaşın üzerinde çocuk doğurma arzusu olmayanlarda , takibe gelemeyecek durumda olan hastalarda, eşlik eden histerektomi gerektiren başka bir patolojinin varlığında, eksizyonel prosedürlerden sonra rezidüel lezyon durumunda, AIS rapor edildiğinde ve son olarak mikroinvazyon tespit edildiğinde histerektomi endikedir.

Sonuç olarak; 

Serviksin preinvazif lezyonlarının yönetiminde kolposkopi ve yönlendirilmiş biyopsi  en önemli araçtır . Erişkinlerde ASC-US hariç tüm sitolojik anormalliklerde önerilen başlangıç yaklaşımı kolposkopidir. Seçilecek tedavi yöntemi (ablatif, eksizyonel, diğer) de hastaya ve saptanan patolojiye özgü olmalıdır. Adölesanlarda ve gebelerde hemen daima daha konservatif yaklaşımlar tercih edilmektedir. Etkili yönetim ve tedavi için Jinekolog ve Patolog’un işbirliği içinde olması önemlidir.

Hastalar açısından bakıldığında; anormal smear test veya serviks biopsi sonucu olan hasta servikal sitolojik (hücresel) ve histolojik (dokusal) anormalliklerin tedavisi ile yakınan ilgilenen bir uzmana yani bir Jinekolojik Onkoloğa başvurmalı, tedavi ve takiplerin bazen uzun yıllar süreceğini peşinen kabullenmeli, hekimin önereceği tarama ve takip programına uymaya özen göstermeli, bağışıklık sistemini ve vucut direncini iyi durumda tutmaya ve nüksleri önlemek için risk faktörlerini elimine etmeye çalışmalı ve son olarak hala HPV aşısı yapılabilirliği konusunu hekimi ile tartışmalıdır.