Pap Smear

Pap smear testi rahim ağzındaki prekanseröz lezyonları belirlemek için yapılan tarama testidir. Jinekolojik muayene sırasında rahim ağzından hücre sürüntüsü alınır. Bu hücreler patoloji laboratuvarlarında incelenir.

18-65 yaş arasındaki kadınlara risk faktörleri gözönüne alınarak 1-3 yıl aralarla Pap smear testi yaptırmaları önerilir.

İlk test 18 yaşında veya cinsel aktivite başladığında yapılmalıdır.

3 yıl boyunca her yıl bir kez test yapılmalıdır.

3 kez birer yıl ara ile yapılan testlerin sonucu normal geldiğinde testin hangi sıklıkta tekrarlanması gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Kadının tıbbi öyküsüne göre test 1-3 yıl ara ile tekrarlanmalıdır.

Histerektomi ile rahmi ve rahim ağzı alınmış olan kadınlarda Pap smear testi vajinal kanser konusunda fikir verir. Histerektomi öncesinde yapılmış Pap smear test sonucu normal olmayan kadınlarda vajinal kanser için risk faktörleri de göz önünde bulundurularak testin 2 yılda bir veya daha sık tekrarlanması önerilir. Bağışıklık sistemine ait bir bozukluğu olan, organ transplantasyonu yapılmış veya kemoterapi görmüş kadınlarda Pap smear testi 6 ay ara ile tekrarlanmalıdır.

Serviks (rahim ağzı) kanseri,  jinekolojik kanserler arasında görülme sıklığı ve ölüm oranları son 50 yılda belirgin olarak azalmış olsa da; halen dünya çapında önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Sıklık ve ölüm oranlarındaki azalma etkili tarama programları ve kanser öncüsü (pre-invaziv) hastalıkların etkin şekilde tedavisi ile mümkün olmaktadır.

Anormal pap-test (smear) sonuçları:

%4.5’inde ASC (ASC-US ve ASC-H),

%1.5’inde LSIL, %0.5’inde HSIL,

%0.3’ünde AGC/AIS

%0.02’sinde kanser

Hücresel  Anormalliklerde Hasta Yönetimi

 ASCUS

ASC-US pap-smear’lerde en sık rapor edilen hücresel anormalliktir (ortalama %4). ASC-US olgularının %86’sında Human Papilloma Virus (HPV) pozitiftir. Biyopsi yapıldığında ortalama %10 olguda Servikal İntraepitelyal Neoplazi (CIN) 2/3 ve %0.1-0.2 olguda serviks (rahim ağzı ) kanseri tespit edilir.

ASC-US’lu kadınların başlangıç yönetimi 3 şekilde olabilir:

  1. Direkt olarak Kolposkopi yapma,
  2. HPV-DNA testi yapma
  3. Sitoloji (smear) tekrarı (6. ve 12. aylarda)

Doğurganlık çağındaki kadınlarda önerilen başlangıç yaklaşımı HPV-DNA testi uygulanması ve HPV pozitifse kolposkopi yapılmasıdır. Eğer kolposkopi ve biopsi sonucu CIN lezyonu saptanırsa ilgili tedavisi yapılır, CIN saptanmazsa HPV pozitif olgular sitoloji (6. ve 12. aylarda)  veya HPV-DNA testi (12. ayda) ile takip edilir. Takipte ≥ ASC-US veya HPV (+) ise kolposkopi tekrarlanır, testler negatif ise rutin taramaya geçilir.

Menopoz sonrası ASC-US’lu olgularda en uygun başlangıç yaklaşımı, intra-vaginal (vajinaya uygulanan) östrojen tedavisi sonrası (tedavi tamamlandıktan 1 hafta sonra) smear tekrarı olmakla birlikte, hemen kolposkopi veya HPV-DNA testi de kabul edilebilir yaklaşımlardır.

Adölesanlarda  (≤20 y)’de yüksek kendiliğinden iyileşme (klirens) oranları nedeniyle; 12 ay sonra smear tekrarı önerilen yaklaşımdır . Adölesan LSIL’de de aynı yaklaşımda bulunulur . Bu smear’de  HSIL saptanırsa kolposkopi yapılır. ASC-US veya LSIL rapor edilirse 12 ay sonra tekrar sitoloji yapılır. Bu sefer ≥ ASC-US rapor edilirse kolposkopi uygulanır; negatif smear varsa rutin taramaya geçilir.

ASC-H

ASC-H, ASC-US’dan daha olumsuz bir durumu çağrıştırmalıdır. Bu sitolojik anormallik rapor edilen kadınlara biyopsi yapıldığında %24-94 (ort %50) oranında CIN 2/3 saptanmaktadır. Diğer taraftan bu olgularda HPV pozitiflik oranı ASC-US’a göre daha düşüktür (%60-85). Bu nedenlerle başlangıç yönetiminde HPV-DNA testi’nin rolü yoktur ve önerilen başlangıç yaklaşımı hemen kolposkopi uygulamasıdır.  Kolposkopi sonrası CIN 2/3 saptanmazsa ASC-US’da olduğu gibi sitoloji veya HPV-DNA testi ile takibe devam edilir.

LSIL

LSIL ikinci en sık (%1.5) rapor edilen sitolojik anormalliktir. Biyopside olguların yaklaşık %50’sinde CIN 1, %20’sinde CIN 2/3, %0.1’inde ise kanser saptanır. %85 olgu HPV pozitiftir. Kolposkopi (ve yönlendirilmiş biyopsi) önerilen başlangıç yaklaşımıdır. Kolposkopi sonrası CIN 2/3 saptanmazsa ASC-US ve ASC-H’da olduğu gibi sitoloji veya HPV DNA testi ile takip edilir.

LSIL’li gebelerde kolposkopi doğum sonrasına ertelenebilir. Eğer kolposkopi yapılmış ve CIN 2/3 saptanmamışsa post-partum (doğum sonrası) izleme bırakılır. Postmenopozal olgular ASC-US gibi yönetilir. Adölesanlarda ise tercih edilen yaklaşım sitolojik takiptir; sadece takipte anormallik devam ediyorsa (persistans), HSIL saptanırsa ve kanser şüphesi varsa kolposkopi yapılır.

HSIL

Ortalama HSIL sıklığı %0.5 olup bu sitolojik anormallik rapor edilen kadınların %70-75’inde CIN 2/3 ve %1-2’sinde kanser saptanır. HSIL’de önerilen başlangıç yaklaşımı hemen kolposkopi ve endoservikal küretaj’dır. LEEP yapılmak suretiyle “See & treat” (gör ve tedavi et) yaklaşımı da uygulanabilir. Kolposkopi yeterli ise ve CIN 2/3 saptanmazsa gözlem (1 yıl süreyle 6 ay aralarla kolposkopi ve sitoloji ile gözlem) ya da LEEP yolu seçilebilir (Ya da 3.bir alternatif olarak sitoloji, biopsi ve kolposkopi sonuçları tekrar gözden geçirilir). Gözlem yolu seçilmiş ise iki vizitte de negatif sitoloji elde edilirse rutin taramaya geçilir, vizitlerin herhangi birinde HSIL saptanırsa LEEP yapılır. Kolposkopi yeterli değilse mutlaka LEEP yapılmalıdır.

Gebelerde CIN 2/3 ve kanser kuşkusunda sadece kolposkopik biopsi önerilir (Endoservikal küretaj yapılmaz). Gebelerde (CIN 2/3 saptansa bile) doğuma kadar kolposkopi tekrarı gerekmez.

Adelösanlarda biyopsi-konfirme CIN 2/3 saptanmadıkça tedavi önerilmez. “Gör ve Tedavi et” yaklaşımı erişkin HSIL’in aksine adölesan HSIL’de uygun bir yaklaşım değildir.

Glandüler Hücre Anormallikleri (AGC, AIS, Adenokarsinom)

AGC, pap-smear’lerin ortalama %0.3’ünde rapor edilen sitolojik anormalliktir. Pap-smear’de AGC rapor edilen kadınların biyopsilerinde %8.5 CIN 1, %11 CIN 2/3, %3 AIS, %1.5 endometrial hiperplazi (rahim içinde anormal hücresel artış) ve %5.2 oranda kanser saptanmıştır

AGC-NOS smear’lerin ortalama %20’sinde CIN 2/3, AIS veya kanser saptanır

AGC-favor neoplasia grubunda %25-95 arasında değişmektedir.

Pap-smear’lerde AIS daha nadir olarak rapor edilmekle birlikte bu sitolojik anormallik %60 oranda endoservikal AIS, %40 oranda ise invaziv servikal Adenokanser anlamına gelmektedir. Ayrıca AIS olgularının %50’si eşlik eden skuamoz lezyona da sahiptir.

AGC sitolojisi rapor edildiğinde; eğer “Atipik Endometrial Hücreler” diye spesifize edilmiş ise endometrial ve endoservikal biopsi ile başlanır. Endometrial patoloji saptanmazsa kolposkopi yapılır. Diğer tüm kategorilerde kolposkopi ve HPV DNA testi ve  Endoservikal küretaj +/- endometrial biopsi ile başlanır . Endometrial biopsi 35 Yaş üzerinde , kanaması olanlarda ve AIS rapor edilenlerde mutlak gereklidir.

AGC-NOS rapor edilenlerde biyopside glandüler lezyon veya CIN saptanırsa uygun şekilde tedavi yaklaşımında bulunulur. Biopside lezyon (glandüler veya skuamoz) saptanmazsa HPV durumuna göre hareket edilir (HPV durumu bilinmeyenler 6 aylık aralarla toplam 4 kez yapılan sitoloji tekrarı ile takip edilir, HPV negatif olanlar 12. ayda sitoloji tekrarı ve HPV testi ile takip edilir, HPV pozitif olanlar 6. ayda sitoloji tekrarı ve HPV testi ile takip edilirler. Testlerde ASC veya daha şiddetli anormallik rapor edilirse veya HPV pozitif gelirse Kolposkopi yapılır, her iki test de negatif gelirse rutin taramaya geçilir). Eğer başlangıç sitolojik tanı AGC-favor neoplasia veya AIS ise ve biopside invaziv hastalık saptanmazsa diagnostik eksizyonel prosedür uygulanır.

Özellikle AIS olgularında tanısal eksizyonel yöntem olarak LEEP yerine soğuk konizasyon önerilir. LEEP yüksek oranda pozitif marjin (cerrahi kenar) durumu ile ilişkili bulunmuştur (AIS’li olguda marjin pozitif gelirse bu %25 rezidüel AIS ve %2 rezidüel kanser anlamı taşımaktadır). Marjin pozitif olgularda histerektomi yapmadan önce invaziv kanseri ekarte edebilmek için tekrar soğuk konizasyon önerilir. Fertilite arzusu olmayan AIS olguları histerektomi ile tedavi edilirken; fertilite arzusu olanlar 6 ay aralarla biyopsi yapılmak suretiyle takibe alınabilirler.