ASCUS VE LGSIL DE YÜKSEK ONKOJENİK RİSKLİ HPV DNA TESTİ VE KOLPOSKOPİK BİYOPSİ

ASCUS tespit edilen hastalarda takip stratejisi olarak direkt kolposkopi,  6 aylık smear tekrarı, yada yüksek onkojenik riskli HPV tespit edilen hastalarda kolposkopik incelemedir. Daha önceden yapılan çalışmalarda yüksek onkojenik riskli HPV DNA testinin sitolojiye eklenmesinin servikal intraepitelyal neoplaziyi tanımadaki sensitivitesinin daha yüksek olduğu bulunmuştur ve gereksiz kolposkopi sıklığını azaltmıştır. Düşük dereceli sitolojik anomalilerin çoğunun kendiliğinden geçtiğini ve tedavi gerektirmediğini biliyoruz.  Servikal intraepitelyal lezyon(CIN) 2/3 saptanan hastaların 1/3’ünde önceki PAP testinde ASCUS sonucu geldiği bilinmektedir .

ASCUS

Düşük veya yüksek grade skuamoz intraepitelyal lezyon kriterlerine yanıt vermeyen anormal hücrelere “ASCUS” denir. Daha önce Papanicolaou sınıflandırmasının II. Kısmında yer alan şimdi LGSIL olarak sınıflandırılan kondiloamatöz veya koilositik atipi, ASCUS kategorisinde yer almaz. ASCUS en sık görülen ve yönetimi üzerinde en çok fikir ayrılığı oluşan (LGSIL ile birlikte) anormal smear sonucudur.

2001 Bethesda toplantısında ASCUS terimi yerine ASC getirildi. Olgular  ASC ve ASC-H olarak gruplandırıldı. ASC-H ise, high-grade intraepitelyal lezyon düşündüren, ancak HGSIL kriterlerini tam taşımayan lezyonlar için kullanılmaktadır.

ASC’de CIN2/3 oranı verilerine göre % 5-17 oranında bulunmuştur, Bunların da önemli bir bölümü (% 24-94’ü) ASC-H alt grubuna aittir. İnvaziv kanser oranı ise %0.1-0.2’dir.

ASCUS Pap testi sonuçları bulunan kadınlardan alınan HPV bilgisi LGSIL ‘inkiyle hemen hemen aynı olup ASCUS’un erken bir HPV enfeksiyonu kanıtı olduğuna işaret etmektedir

HPV testi hızlı tanı imkanı verir, hastaların önemli bir kısmına kolposkopi yapılmadan endişeleri giderilmiş olur. Ancak özellikle ülkemizdeki maliyeti ve yaygın olmaması kullanımını kısıtlamaktadır. ASC’lerin % 31-60 da yüksek riskli HPV tespit edilmiştir.

ASC-H grubu ASC’lerin % 5-10’unu oluşturur. CIN2/3 oranı % 24-94 gibi geniş bir aralıkta yer alır. Çalışmalarda ASC-H alt grubunun CIN2 ve üzeri lezyonlar için ASCUS VE HGSIL arasında bir pozitif öngörücü değere sahip olduğu gösterilmiştir.

LGSIL

CIN I (hafif displazi) ve koilositik atipi olarak adlandırılan HPV değişiklikleri, düşük grade skuamöz intraepitelyal lezyonlara dahildir.

HGSIL

Pap Smear’ların yaklaşık % 0,5’i HGSIL olarak tanı alır.Bu hastalar değerlendirildiklerinde, % 70’inden fazlasında biyopsi ile ispatlanmış CIN 2/3 ve % 1-2’sinde  invaziv kanser bulunur.  Yüksek dereceli anormallikler invaziv kansere ilerleyebileceği için ve invaziv kanserle birlikte bulunabileceği için HGSIL tanısı alan hastalar kolposkopik değerlendirmeye yönlendirilmelidirler. Seri sitoloji tekrarı ve/veya HPV DNA testinin HGSIL yönetiminde yeri yoktur.

Birçok olguda lezyonun tanısı ‘loop electrode excision procedur’ (LEEP) ile tüm transformasyon bölgesinin hem tanısal hem de tedavi amaçlı çıkarılması ile yapılır. Bu özellikle büyük, yüksek dereceli lezyonlarda önemlidir çünkü mikroinvaziv kanserin kolposkopik tanısı güçtür. Transformasyon zonunun eksizyonu veya histolojik çalışması yapılmadıkça mikroinvaziv kanser atlanabilir.

Pap Smear’de HGSIL saptanan kadınlarda eğer kolposkopide yüksek dereceli lezyon belirlenemiyorsa, endoservikal küretaj yapılmalıdır.

AGC

2001 Bethesda sisteminde, glandüler hücre anormalliklerinin sınıflandırılması üç ayrı kategori ve adenokarsinomu içerir. Bunlar, atipik glandüler hücreler (AGH), atipik glandüler hücreler neoplaziyi destekleyen ve endoservikal adenokarsinoma in situ (AİS).

Papanicolau smearde anormal glandüler hücreleri olan hastaların tümü ileri değerlendirme için yönlendirilmelidir.

AGC bulgusu olan hastaların değerlendirilmesi skuamokolumnar bileşke gözlenip gözlenmese de kolposkopik inceleme ve endoservikal küretajı içerir. Glandüler anormallikler için endoservikal kanal küretajı pozitifse koni biyopsi gereklidir.

AGUS da minimal anormal sitolojik bulgu olmasına rağmen ASCUS’dan çok daha önemlidir. Çünkü bu sitolojiye sahip kadınların önemli bir kısmı (% 3-10’u) invaziv kanser geliştirecektir.

HPV DNA testi, sitolojik taramadan daha yüksek bir sensitiviteye sahip olmakla birlikte; bu ve daha önceki çalışmalardan anlaşıldığına göre, ASCUS tanısı alan ve ileri takip gerektirecek kadınları belirlemede HPV DNA testi daha etkili bir şekilde kullanılabilmektedir.

Yüksek onkojenik riskli HPV enfeksiyonu olan hem ASCUS ve hem de LGSIL hastaları arasında ağır displazi ve insitu kanser sıklığı yönünden fark yoktur. Sitoloji sonucuna ek olarak HPV DNA tiplendirmesi yapmak servikal kanserin erken tanısında biyopsiye yönlendirilecek hastaların seçiminde  kullanışlıdır.